Fastsættelse af mengrad efter amputation af fingre ved arbejdsulykke
- Selskab
- Tryg Forsikring
- Stikord
- mengrad · amputation · arbejdsskade · forsikringsbetingelser · aconto
Hvad sagen handlede om
Sagen handlede om en kvinde, der på sit arbejde fik amputeret fingerled på tre fingre på højre hånd i en ulykke med en maskine. En finger blev genindopereret, mens de øvrige forblev amputeret. Selskabet havde udbetalt en aconto godtgørelse for 20 procent varigt men, men afviste senere yderligere udbetaling med henvisning til, at aconto-udbetalingen var sket på et fejlagtigt grundlag, da betingelserne for den særlige amputationsdækning ikke var opfyldt for alle de involverede fingre. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring havde i den parallelle arbejdsskadesag fastsat det samlede varige men til 20 procent. Klager mente, at forsikringsbetingelsernes amputationsdækning skulle gælde for flere fingre, og at hun derfor havde ret til yderligere godtgørelse. Nævnet fandt efter en gennemgang af sagen, at selskabet skulle anerkende en højere mengrad for en af fingrene, og at selskabet bindende havde givet tilsagn om en mengrad for en anden finger. Under hensyn til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings afgørelse og principperne heri fastsatte nævnet den samlede mengrad til 50 procent, og klager fik dermed medhold. Sagen viser, at et selskabs tidligere tilsagn om en mengrad kan være bindende, og at fortolkningen af amputationsdækning kan give ret til højere godtgørelse end først antaget.
Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.
Nævnets resumé
Resumé
Klager over selskabets fastsættelse af varigt men efter arbejdsulykke. Klager anmeldte, at hun den 6/1 2018 på sit arbejde fik amputeret fingerled på højre hånds 3, 4. og 5. finger i forbindelse med en ulykke med en maskine. 3. finger blev ved ulykken amputeret gennem midterstykket og efterfølgende re-implanteret. 4. finger blev amputeret gennem midterstykket. 5. finger blev amputeret gennem yderstykket. Selskabet udbetalte den 20/11 2018 aconto godtgørelse for et varigt men på 20 procent for tab af 4. fingers yder- og midterstykke. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring fastsatte i arbejdsskadesagen den 17/9 2020 klagers samlede varige men til 20 procent. Selskabet afviste at udbetale yderligere godtgørelse med henvisning til, at aconto udbetalingen på 20 procent var udbetalt på fejlagtigt grundlag, idet 4. finger ikke opfyldte betingelsen om, at både yder- og midterstykket skulle være amputeret, og at den re-implanterede 3. finger ikke kunne anses for amputeret. Klager anførte, at forsikringsbetingelsernes særlige amputationsdækning gjaldt for både 3. og 4. finger, og at selskabet skulle udbetale yderligere mengodtgørelse. Klager henviste til, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i arbejdsskadesagen havde fastsat det varige men ud fra punkt D.1.1.1.18 og D.1.1.1.23 for tab af 3, og 4. fingers yder- og midterstykke. Klager anførte, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring ikke tillagde det betydning, at 4. fingers midterstykke ikke var helt væk, og at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring havde bedømt 3. finger, som man ville have gjort ved amputation. Selskabet anførte, at klagers 3. finger var blevet re-implanteret og sad på sin anatomiske plads, hvorfor kriterierne for dækning i henhold til den særlige amputationsdækning i forsikringsbetingelsernes punkt 11.4 ikke var opfyldt, at dette blev støttet af ordlyden i bestemmelsen, og at en formålsfortolkning af bestemmelsen også måtte føre til, at det var tilstanden efter afsluttet behandling, der var afgørende for, om den særlige amputationsdækning kunne gøres gældende. Selskabet anførte også, at der ikke var sket fuldstændig amputation af 4. fingers yder- og midterstykke, men alene en amputation af yder- og en del af midterstykket. Efter en gennemgang af sagen fandt nævnet, at selskabet skulle anerkende, at skaden på 3 finger skulle fastsættes til en mengrad på 25 procent efter den forhøjede skala. Hvad angik 4. finger fandt nævnet, at selskabet bindende havde givet klager tilsagn om fastsættelse af en mengrad på 20 procent. Nævnet fandt under hensyntagen til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings afgørelse i arbejdsskadesagen og principperne i denne at den samlede mengrad herefter kunne fastsættes til 50 procent. Klager medhold.
Resultat
KLAGER MEDHOLD
Søgeord
ULYKKESFORSIKRING, MENGRAD, ARBEJDSSKADE, FORTOLKNING, ACONTOBETALING, FORHØJET INVALIDITETSTAB., FORSIKRINGSBETINGELSER, ARBEJDSMARKEDETS ERHVERVSSIKRING
Kilde
Spørgsmål og svar om emnet
Flere sager om samme emne
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på dødsfaldserstatning efter fald med brækkede ribben
Sagen handlede om, hvorvidt en forsikringstagers død kunne anses for en følge af et ulykkestilfælde, der havde medført tre brækkede ribben.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på dækning efter pludselig opbremsning i køretøj
Klager havde anmeldt et ulykkestilfælde, hvor han som følge af en pludselig opbremsning i et køretøj blev skubbet kraftigt fremad.
- UlykkesforsikringMedhold til klager
Dækning af indre blødning og venebristning under fødsel
Sagen drejede sig om, hvorvidt en indre blødning opstået i forbindelse med en fødsel kunne anerkendes som et ulykkestilfælde efter en ulykkesforsikring.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Uenighed om mengrad efter rygskade pådraget på arbejdet
Sagen handlede om en mand, der pådrog sig en rygskade på sit arbejde og efterfølgende søgte om erstatning fra sin private ulykkesforsikring.
Vestjylland
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på ulykkesdækning for skulderskade ved nedtagning af stige
En mand fik afslag på dækning for en skulderskade, han pådrog sig, da han skulle tage en stige ned.
hf-forsikring