Afslag på mengodtgørelse og tandskadedækning efter fald

Klageren faldt og slog blandt andet hoved, kæbe, tænder, håndled og knæ, og søgte efterfølgende om udbetaling af mengodtgørelse, dækning af behandlingsudgifter samt tandskadedækning fra sin ulykkesforsikring. Sagen blev vurderet flere gange af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, som konsekvent fastsatte mengraden til under 5 procent. Klageren var utilfreds med disse vurderinger og krævede en ny bedømmelse, idet han mente, at de tidligere vurderinger var forkerte. Selskabet afviste desuden at dække en anmeldt tandskade, fordi der ikke kunne påvises tilstrækkelig årsagssammenhæng mellem faldet og skaden, samt afviste yderligere behandlingsudgifter, da det fastsatte dækningsmaksimum allerede var udbetalt. Ankenævnet lagde afgørende vægt på udtalelserne fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og fandt ikke, at klageren havde bevist, at disse vurderinger var baseret på et forkert faktuelt grundlag. Nævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afslag på hverken tandskadedækning, yderligere behandlingsudgifter eller en højere mengrad. Sagen viser, at ankenævnet generelt lægger stor vægt på specialiserede myndighedsvurderinger som Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i spørgsmål om mengrad, og at det er den forsikrede, der skal bevise, hvis sådanne vurderinger er fejlagtige. Den viser også, at dækningsmaksimummer i policer er bindende, selv når den faktiske udgift har været højere.