Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Afslag på men efter skulderskade ved fald: uenighed om skadedato

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 96923Medhold til selskabet
Selskab
TJM Forsikring
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Stikord
mengrad · årsagssammenhæng · ulykkestilfælde · bevis · ændret forklaring

Hvad sagen handlede om

Klager søgte erstatning for varigt men efter et fald, hvor han stødte sin højre skulder. Der opstod tvivl om skadedatoen, idet klager senere ønskede at ændre den til en anden dato end den, han oprindeligt havde oplyst i skadeanmeldelsen. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vurderede menet til under 5 procent på grund af manglende årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og skulderproblemerne. Klager mente, at denne vurdering byggede på faktuelle fejl. Ankenævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at den korrekte skadedato var en anden end den oprindeligt oplyste, og at der heller ikke var fejl i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering. Nævnet lagde vægt på, at klager konsekvent havde angivet samme dato i både skadeanmeldelse og senere klage, samt at klager havde søgt læge for skuldersmerter kort før den anmeldte hændelse, uden at hændelsen var beskrevet tidsnært i journalerne. Derfor kunne selskabets afslag ikke kritiseres. Sagen illustrerer betydningen af, at oplysninger om skadesdato og hændelsesforløb er konsistente fra starten, og at tidsnær lægelig dokumentation vejer tungt, når man skal bevise sammenhæng mellem en ulykke og senere gener.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på dækning af varigt men. Klager faldt den 7/9 2019 og stødte højre skulder. Klager havde smerter, manglende kraft og nedsat bevægelighed i skulderen. Klager anførte, at den korrekte skadedato var den 9/7 2019, at han ikke tidligere havde haft gener, og at smerterne var opstået pludseligt efter hændelsen og ikke løbende over tid. Klager anførte, at udtalelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring var faktuelt forkert. Selskabet anførte, at den først angivende skadedato den 7/9 2019 måtte lægges til grund, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings udtalelse ikke indeholdt faktuelle fejl, og at der ved en operation blev konstateret degenerative forandringer i skulderen. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at ulykken skete den 9/7 2019 og at udtalelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring baserede på faktuelle fejl. Nævnet kunne ikke kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lagde bl.a. vægt på, at klager i skadeanmeldelsen angav skadedatoen 7/9 2019 og i klage af 29/4 2021 til selskabet angav skadedatoen 7. september 2019. Nævnet lagde videre vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vurderede klagers varige men til mindre end 5 procent på grund af manglende årsagssammenhæng. Nævnet lagde også vægt på, at klager opsøgte læge to dage inden den anmeldte hændelse med smerter i højre skulder, og at hændelsen ikke var beskrevet i tidsnær sammenhæng i det lægelige materiale. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, ÅRSAGSSAMMENHÆNG, MENGRAD, ULYKKESTILFÆLDE, ÆNDRET FORKLARING

Kilde

Flere sager om samme emne