Afslag på ulykkesforsikring efter ledmus fjernet ved albueoperation

Klager fik afslag på dækning efter et anmeldt ulykkestilfælde, hvor hendes venstre albue gik ud af led og tilbage på plads under armbøjninger. Ved en senere kikkertoperation blev der fjernet en ledmus fra albuen. Klageren mente, at journalens angivelse af diagnosen som distorsion af albueleddet understøttede, at der var tale om en ulykke. Selskabet afviste dog dækning, fordi hverken MR-skanning eller kikkertoperation viste tegn på traumatiske skader. I stedet vurderede selskabet, at ledmusen var en forudbestående lidelse forårsaget af overbelastning, hvilket ikke var dækket efter forsikringsbetingelserne. Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde bevist den nødvendige årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og albuegenerne, og nævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afslag. Sagen illustrerer, at det ved ulykkesforsikringer er afgørende, at der er en dokumenteret sammenhæng mellem en konkret, pludselig hændelse og den efterfølgende skade. Hvis de lægelige undersøgelser i stedet peger på slid eller overbelastning som årsag, vil dette typisk falde uden for dækningen, selv hvis der har været en oplevet episode, der udløste symptomerne. Forbrugere bør derfor være opmærksomme på, at diagnosekoder alene ikke er afgørende, men at den lægelige vurdering af skadens karakter og opståelsesmåde har stor betydning for udfaldet af en sag.