Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Strid om fradrag for forudbestående rygsygdom i knæskadeerstatning

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 96481Medhold til klager
Selskab
Købstædernes Forsikring
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Stikord
mengrad · fradrag · forudbestående lidelse · knæskade · rygskade

Hvad sagen handlede om

Klager fik i 2018 en knæskade, som selskabet vurderede til en mengrad på 10 procent. Selskabet mente dog, at klager havde forudbestående ryggener svarende til en mengrad på 25 procent, og fradrog derfor det meste af erstatningen, så mengraden for knæskaden endte på blot 8 procent. Selskabet henviste til en tidligere vurdering fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring efter en ulykke i 2006 samt en speciallægeerklæring fra 2011, der beskrev en forværring af rygproblemerne. Nævnets flertal fandt, at selskabet ikke havde bevist, at klagers forudbestående mengrad var så høj som 25 procent. Flertallet lagde i stedet vægt på den oprindelige vurdering fra 2009, som fastsatte ryggenerne til 12-15 procent, og fandt ikke grundlag for at antage, at generne senere var blevet mindre. Selskabet skulle derfor fastsætte den forudbestående mengrad til 15 procent og udbetale erstatning svarende til en mengrad på 8,7 procent for knæskaden. Klager fik dermed medhold. Sagen viser, at det er selskabet, der har bevisbyrden, når det ønsker at fradrage erstatning for forudbestående gener, og at denne bevisbyrde skal underbygges af konkrete og aktuelle lægelige vurderinger, ikke blot generelle antagelser om forværring over tid.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over fradrag i mengodgørelse efter anmeldt ulykkestilfælde. Klager pådrog sig i 2018 en knæskade, som af selskabet blev vurderet til en mengrad på 10 procent. I henhold til forsikringsbetingelserne var selskabet berettiget til at foretage fradrag for forudbestående gener i andre dele af kroppen, såfremt disse medførte en mengrad på mindst 8 procent. Selskabet anførte, at klager havde forudbestående ryggener svarende til en mengrad på 25 procent, hvorfor mengrad efter knæskaden blev fastsat til 8 procent. Selskabet henvist til, at klager i 2006 havde været udsat for en ulykke, hvorefter Arbejdsmarkedets Erhvervssikring havde vurderet klagers ryggener til 12-15 procent. Selskabet anførte også, at en speciallæge i 2011 havde anført, at generne efterfølgende var blevet forværret. Nævnets flertal fandt, at selskabet ikke havde bevist, at klager forud for ulykken den 3/12 2018 havde et men på 25 procent. Efter en samlet vurdering fandt flertallet, at selskabet alene kunne lægge til grund for sin afgørelse, at klager forud for ulykken den 3/12 2018 havde et men på 15 procent. Selskabet skulle herefter udbetale erstatning for en mengrad på 8,7 procent. Flertallet lagde vægt på, at Arbejdsskadestyrelsen i 2009 vurderede klagers ryggener til en mengrad på 12-15 procent under henvisning til mentabellens punkt B.1.3.4, hvorefter "middelsvære, daglige rygsmerter, eventuelt med udstrålende bensmerter, med let bevægeindskrænkning" svarede til en mengrad på 12 procent og punkt B.1.3.5, hvorefter "middelsvære, daglige rygsmerter, eventuelt med udstrålende bensmerter, med middelsvær bevægeindskrænkning" svarede til en medgrad på 15 procent. Flertallet bemærkede, at der ikke var grundlag for at antage, at klagers gener efterfølgende var blevet mindre. Klager medhold.

Resultat

KLAGER MEDHOLD

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, FRADRAG, MENGRAD, FORUDBESTÅENDE LIDELSE, ARBEJDSMARKEDETS ERHVERVSSIKRING

Kilde

Flere sager om samme emne