Delvis dækning af tandbehandling efter ulykke på grund af forudbestående skader

Sagen handlede om en klager, der havde fået delvist afslag på dækning af tandbehandling efter et ulykkestilfælde. Selskabet foretog fradrag i erstatningen med henvisning til, at klagers tænder allerede var forringede før ulykken, hvilket er relevant, da ulykkesforsikringer typisk kun dækker den del af skaden, der reelt kan tilskrives selve ulykken. Klager blev flere gange opfordret til at give samtykke til, at sagen kunne forelægges nævnets tandlægekonsulent for en faglig vurdering af tændernes tilstand før og efter ulykken, men klager reagerede ikke på disse opfordringer. Da nævnet ikke fik mulighed for at indhente den nødvendige sagkyndige vurdering, måtte sagen afgøres på det foreliggende grundlag i henhold til nævnets vedtægter. Efter en gennemgang af de tilgængelige oplysninger fandt nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om at foretage fradrag for forudbestående skader. Selskabet fik derfor medhold. Sagen illustrerer vigtigheden af at samarbejde med forsikringsnævnets sagkyndige, når der er tvivl om en skades omfang eller årsag. Uden den nødvendige dokumentation eller medvirken fra klagers side kan nævnet være nødsaget til at lægge selskabets vurdering til grund, selv hvis der kunne være tvivl om det korrekte udfald. For forsikringstagere generelt er lærdommen, at det er vigtigt at besvare henvendelser fra nævnet og bidrage aktivt til sagens oplysning for at sikre den bedst mulige behandling af egen klage.