Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Afslag på ulykkesdækning for akillessene-skade i fodbold

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 94894Medhold til selskabet
Selskab
Tryg Forsikring
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Stikord
årsagssammenhæng · mengrad · forudbestående lidelse · akillessene · erhvervssikring

Hvad sagen handlede om

En mand anmeldte en ulykke, hvor han pådrog sig en overrivning af akillessenen under fodboldspil. Han havde imidlertid i flere år forud haft gener og betændelse i den samme akillessene. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at der ikke var tilstrækkelig årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og de aktuelle gener, som selskabet mente hovedsageligt skyldtes den forudbestående kroniske tilstand. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring havde vurderet det varige men som følge af hændelsen til under 5 procent, hvilket ifølge betingelserne var under grænsen for dækning i en ulykkesforsikring, hvor man ikke kompenserer for forudbestående forhold. Klager havde også indhentet en vurdering fra en privat forsikringsmedicinsk virksomhed, som kom til en mengrad på 5 procent, men nævnet fandt, at denne udtalelse ikke klart tog stilling til spørgsmålet om årsagssammenhæng. En speciallæge bekræftede desuden, at klager havde en øget risiko for skaden netop på grund af sin forudbestående senetilstand. Nævnet fandt herefter, at klager ikke havde godtgjort, at ulykken i sig selv havde medført en mengrad på 5 procent eller mere, og selskabet fik medhold. Sagen viser, at forudbestående helbredsmæssige forhold kan begrænse dækningen under en ulykkesforsikring, og at officielle vurderinger fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vejer tungt i denne type sager.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over selskabets afslag på anmeldt ulykkestilfælde, hvor han den 21/6 2018 pådrog sig en ruptur af akillessenen i venstre fod i forbindelse med fodbold. Det fremgik af sagen, at klager i 2014 henvendte sig til egen læge med gener i venstre akillessene, og at han igennem længere tid havde døjet med betændelse i akillessenen. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at der ikke var årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagers aktuelle gener, idet generne måtte tilskrives den forudbestående kroniske betændelsestilstand. Det var videre selskabets opfattelse, at den beskrevne hændelse ikke i sig selv var egnet til at forårsage en ruptur i en ellers rask akillessene. Selskabet anførte, at hændelsen kunne have været den udløsende faktor, men ikke den egentlige årsag til skaden, og at sagen havde været til vurdering i Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, hvor det varige men som følge af hændelsen blev vurderet til mindre end 5 procent. I forhold til vurderingen fra den forsikringsmedicinske virksomhed Marvera A/B anførte selskabet, at der var tale om en egenhændigt indhentet udtalelse, og at selskabet ikke var bekendt med, hvilke oplysninger virksomheden havde modtaget. Klager anførte bl.a., at sagen havde været indbragt for Marvera A/B, som havde vurderet mengraden efter hændelsen til 5 procent, og at der var årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagers aktuelle gener efter den overrevede akillessene. Nævnet fandt, at klager på det foreliggende grundlag ikke havde godtgjort, at ulykkestilfældet i sig selv havde medført en mengrad på 5 procent eller derover. Nævnet lagde bl.a. vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring den 1/10 2019 vurderede mengraden til mindre end 5 procent, og at det af udtalelsen fremgik, at der ved vurderingen af det varige men ikke kompenseres for forværring eller gener, der skyldes forudbestående helbredsmæssige forhold, da der var tale om en ulykkesforsikring. Nævnet lagde også vægt på, at det af svar fra speciallæge i ortopædkirurgi 1 af 6/11 2019 fremgik, at der var en sandsynlig årsagssammenhæng mellem at løbe efter bold under boldspil og rive akillessenen over, og at klager havde en øget risiko for dette set i lyset af, at han tidligere havde haft kroniske forandringer i senen og dennes tilhæftning på hæl benet. Nævnet fandt endvidere, at udtalelsen fra Marvera A/B ikke klart forholdt sig til spørgsmålet om årsagssammenhæng. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, ÅRSAGSSAMMENHÆNG, MENGRAD, FORUDBESTÅENDE LIDELSE, ARBEJDSMARKEDETS ERHVERVSSIKRING

Kilde

Flere sager om samme emne