Ankenævnet for Forsikring sag 94598 – Ulykke

Sagen handlede om afslag på udbetaling af mengodtgørelse efter en ulykke, hvor klager faldt og slog hovedet under en gåtur. Klager mente, at mengraden skulle fastsættes til 18 procent, blandt andet fordi hun havde udviklet grå stær og kognitive gener efter faldet. Selskabet afviste at udbetale erstatning, da mengraden efter ulykken var vurderet til under 10 procent, som var forsikringens grænse for dækning. Selskabet henviste til en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, der vurderede mengraden til 5 procent efter ulykken. Det blev også vurderet, at grå stær var aldersbetinget og ikke skyldtes ulykken, og at de kognitive gener heller ikke kunne tilskrives hændelsen. Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse og lagde særlig vægt på den lægelige vurdering fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Selskabet fik derfor medhold. Sagen viser, at der ved vurdering af mengrad lægges stor vægt på objektive lægelige udtalelser, og at en forsikringstager skal kunne sandsynliggøre en klar årsagssammenhæng mellem en ulykke og de gener, der kræves erstatning for. Alderdomsrelaterede tilstande som grå stær vil typisk ikke blive anerkendt som ulykkesbetingede, medmindre der er stærk dokumentation for det modsatte. Kunder bør være opmærksomme på, at mengraden skal nå en vis tærskel, før der udløses erstatning efter forsikringsbetingelserne.