Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Ophævelse af erhvervsevnetabsforsikring efter observationer af klager

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 94244Afvist / ikke realitetsbehandlet
Selskab
PFA Pension
Emne
Tab af erhvervsevne alle sager af denne type
Stikord
erhvervsevnetab · observationer · psykisk lidelse · bevis · ophævelse

Hvad sagen handlede om

Sagen drejede sig om en klager, der efter trafikulykker i 2001 og 2002 havde modtaget fuld erstatning for tab af erhvervsevne siden 2004. Selskabet ophævede senere forsikringen med tilbagevirkende kraft fra 2018 med henvisning til observationer af klager i blandt andet et træningscenter og på en café, samt oplysninger fra sociale medier, som selskabet mente var uforenelige med de gener, hun havde beskrevet. Selskabet mente, at klager havde handlet groft illoyalt. Nævnet fandt, at observationerne kunne skabe tvivl om klagers fysiske funktionsevne, men bemærkede, at hun tidligere selv havde oplyst, at hun trænede efter lægelig anbefaling. Da klager også havde psykiske lidelser, herunder depression og posttraumatisk stress, som indgik i vurderingen af hendes erhvervsevne, fandt nævnet, at sagen ikke var tilstrækkeligt oplyst til at afgøre, om de fysiske observationer også sagde noget om hendes psykiske tilstand. Da sagen krævede yderligere bevisførelse, herunder eventuelt afhøring af parter og vidner, henviste nævnet sagen til domstolene. Sagen viser, at komplekse sager med både fysiske og psykiske elementer kan være for komplicerede til at blive afgjort af nævnet alene på skriftligt grundlag.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over ophævelse af erhvervsevnetabsforsikringer og afvisning af dækning fra den 1/12 2018. Klager var i 2001 og 2002 udsat for trafikulykker, hvor hun pådrog sig piskesmæld og hjernerystelse. Selskabet havde ydet fulde ydelser siden 2004. Selskabet ophævede forsikringerne med henvisning til, at observationer af klager bl.a. i træningscenter og på cafe, hvor hun arbejdede med computer, samt oplysninger på sociale medier om hendes aktivitetsniveau var klart uforeneligt med hendes klager til selskabet og til speciallæger, og at hun derfor havde handlet groft illoyalt. Nævnet fandt, at de fremlagte observationsoplysninger om klagers fysiske funktionsevne var egnede til at skabe betydelig tvivl om hendes reelle, fysiske skånehensyn. Nævnet bemærkede dog, at klager i funktionsevneskemaet af 25/12 2012 havde oplyst til selskabet, at hun på anbefaling af læger gik til styrketræning, og i reumatologisk speciallægeerklæring af 24/5 2013 hed det, at klager havde oplyst, at hun forsøgte at træne 2-3 gange om ugen. Selskabets observationer og fremfundne oplysninger fra sociale medier på internettet gav imidlertid ikke efter nævnets vurdering et fornødent grundlag for, at nævnet ville kunne tage stilling til, i hvilket omfang klagers erhvervsevne fortsat var nedsat som følge af væsentlige psykiske gener. Selskabet havde ikke foranlediget, at klagers funktionsniveau i forhold til psykiske lidelser var blevet undersøgt nærmere af lægesagkyndige med relevante specialer før selskabets ophævelse af forsikringsdækningen pr. 1/12 2018, og sagen forelå således ikke godt oplyst for så vidt angik hendes aktuelle psykiske gener. Selskabet havde i sit brev af 31/3 2014, hvor selskabet meddelte forlængelse af fuld dækning, selv henvist til psykiatriske diagnoser med svær depressiv tilstand og posttraumatisk stresstilstand. Subjektive tilkendegivelser om fysisk smerte og funktionelle begrænsninger indgik imidlertid som et væsentligt element i psykiatriske lægevurderinger. Nævnet kunne på det oplyste grundlag ikke tage stilling til, om disse lægevurderinger ændres, hvis de fysisk betingede forudsætninger viste sig at være anderledes og mindre belastende for klager. Endvidere gav det af selskabet fremlagte materiale ikke nævnet tilstrækkelig sikkerhed for på skriftligt grundlag at afgøre, i hvilken grad klager måtte have udført konkrete aktiviteter, som udgjorde eller ville kunne sidestilles med erhvervsarbejde i nævneværdigt omfang. På den baggrund fandt nævnet, at sagen ikke forelå oplyst på en sådan måde, at det ville være forsvarligt, at nævnet traf afgørelse uden at have mulighed for indhentelse af yderligere oplysninger, herunder med mulighed for at foretage parts- og vidneafhøringer. Nævnet fandt herefter, at der til sagens afgørelse kræves en nærmere bevisførelse, der måtte foregå ved domstolene. Sag afvist. xxxPARAGRAPHxxx 4.

Resultat

PARAGRAF 4

Søgeord

LIVSFORSIKRING, ERHVERVSEVNETAB, PSYKISK LIDELSE, SVIG, BEVIS, SMERTER

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne