Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Tandforsikring skulle dække implantatbehandling trods gamle journalnotater

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 104496Medhold til klager
Selskab
Gjensidige Forsikring
Emne
Sundhedsforsikring alle sager af denne type
Stikord
tandforsikring · forudbestående lidelse · undtagelse · implantat · behandlingsbehov

Hvad sagen handlede om

Sagen handlede om en tandforsikring, hvor selskabet afviste at dække en implantatbehandling af en tand, fordi selskabet mente, at behandlingen allerede var planlagt eller anbefalet, inden forsikringen blev tegnet i januar 2024. Klager fik i september 2025 et overslag på implantatbehandling af tanden, og selskabet henviste til gamle journalnotater fra 2011, hvor en alternativ implantatbehandling var nævnt som mulighed, hvis en kronebehandling ikke virkede. Ankenævnet gav klager medhold. Nævnet fandt, at selskabet ikke havde bevist, at der forelå en allerede igangværende, planlagt eller anbefalet behandling på tegningstidspunktet. Journalnotaterne fra 2011 blev alene forstået som en oplysning om et alternativ til den valgte kronebehandling, ikke som en konkret plan om implantatbehandling. Nævnet lagde også vægt på, at tanden fungerede uden væsentlige gener fra 2011 til 2025, og at den i 2021 blev vurderet at have god prognose. Der var derfor ikke grundlag for en udvidende fortolkning af undtagelsen for forudbestående behandlinger. Sagen viser, at forsikringsselskaber skal kunne bevise en konkret sammenhæng mellem gamle journaloplysninger og det aktuelle behandlingsbehov, før en undtagelse for forudbestående lidelser kan bringes i anvendelse.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over selskab afviste dækning for implantatbehandling. Klager fik tandforsikring i januar 2024. Den 5/9 2025 modtog selskabet et overslag på implantatbehandling til erstatning af tanden +6. Nævnet fandt, at selskabet ikke havde bevist, at der vedrørende tanden +6 var tale om en allerede igangværende, planlagt eller anbefalet behandling, inden forsikringen trådte i kraft. Selskabet skulle derfor genoptage sagsbehandlingen og udbetale dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at det aktuelle behandlingsbehov ikke sås at være til stede inden forsikringens tegning i januar 2024, og at der ikke var grundlag for at foretage en udvidende fortolkning af undtagelsesbestemmelsen, der alene undtog allerede igangværende, planlagte eller anbefalede protetiske behandlinger. Nævnet lagde i den forbindelse vægt på, at der i tandlægejournalerne fra 2011 blev angivet, at "pt er orienteret om alternativ var ex. Med krone +6 et forsøg på at bevare tanden" samt at "Pt inforo om kronebeh. med risiko for gingivit palat pga prof præp.grænse. Ellers ex og implantat. Pt indstillet på at prøve kronebeh", og at dette alene måtte forstås som et alternativ til kronebehandlingen, og ikke var en decideret anbefalet, planlagt eller igangværende implantatbehandling. Nævnet lagde også vægt på, at tanden fungerede uden væsentlige gener fra 2011 frem til 2025, idet det blandt andet fremgik af tandlægejournalen fra 2021, at tanden blev vurderet at have en god prognose. Klager medhold.

Resultat

KLAGER MEDHOLD

Søgeord

FORUDBESTÅENDE LIDELSE, UNDTAGELSE, IMPLANTAT, BEHANDLINGSBEHOV, TANDFORSIKRING

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne