Tandforsikring dækkede kun del af udgift til implantatbehandling

Sagen handlede om en tandforsikring, hvor klager havde fået lavet en implantatbehandling til 24.805 kr. Selskabet dækkede 8.983 kr., mens klager mente, der skulle dækkes i alt 19.500 kr. Uenigheden skyldtes, at forsikringsbetingelserne fastsatte en årlig begrænsning på 5.800 kr. for tilskud til krone, bro og implantat pr. forsikringsår. Klager pegede på, at en ydelsesliste i betingelserne angav en højere refusionspris, men nævnet fandt, at denne liste var en mere generel oversigt, som måtte vige for den konkrete beløbsgrænse, der fremgik tydeligt i aftaledelen af betingelserne. Nævnet lagde afgørende vægt på, at begrænsningen på 5.800 kr. var klart formuleret, og at der derfor ikke var grundlag for at pålægge selskabet at dække mere. Selskabet fik derfor medhold. Sagen viser, hvor vigtigt det er at læse de konkrete beløbsgrænser i sin forsikringsaftale, og at generelle ydelseslister eller prislister ikke nødvendigvis er udtryk for, hvad der reelt dækkes. Kunder med tandforsikringer bør være opmærksomme på, at der ofte findes årlige lofter for bestemte behandlingstyper, og at disse lofter kan være lavere end den pris, klinikken opkræver. Ved tvivl bør man undersøge betingelserne grundigt inden en dyr behandling igangsættes, for at undgå ubehagelige overraskelser om egenbetaling.