Uenighed om mengrad efter fald på is med forudbestående rygproblemer
- Selskab
- If Skadeforsikring
- Stikord
- mengrad · forudbestående lidelse · fald · forværring · dokumentation
Hvad sagen handlede om
En kvinde faldt på glat is og fik brud på håndled og knæ samt forstuvede underben. Hun mente senere, at hun også havde slået ryggen og krævede erstatning for varigt men på mindst 5 procent. Selskabet fastsatte mengraden til under 5 procent med henvisning til forudbestående gener, mangel på strakssymptomer og at hændelsen ikke var egnet til at forårsage varig skade. Nævnet lagde afgørende vægt på omfattende journaldokumentation, der viste, at klager gennem flere år havde haft ryggener, slidforandringer og osteoporose, samt at hun kort før faldet havde haft voldsomme smerter og talt om stenosesymptomer. En speciallægeerklæring bekræftede, at det aktuelle billede med symptomer i underekstremiteten skulle ses i sammenhæng med både faldet og forudbestående degenerative forandringer. Da forsikringen undtager forværring af følger, der skyldes en tilstedeværende sygdom, og et forudbestående men ikke kan give højere erstatning, end hvis det ikke havde været der, fandt nævnet, at selskabets vurdering var korrekt. Sagen viser, at forudbestående helbredsforhold kan have stor betydning for fastsættelse af mengrad efter en ulykke, og at det er vigtigt med tidsnær og detaljeret journaldokumentation.
Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.
Nævnets resumé
Resumé
Klager over mengrad. Klager anmeldte den 14/2 2024, at hun faldt på sort is den 9/2 2024 og fik et brud på håndled og knæ samt forstuvede underben/ankel. Den 2/7 2024 oplyste klager, at hun også slog ryggen ved faldet. Klager ønskede, at selskabet betalte erstatning for et varigt men på mindst 5 procent. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klager havde forudbestående gener, at der ikke var strakssymptomer, samt at hændelsen ikke var egnet til at medføre varig skade. Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere, at selskabet fastsatte klagers varige men efter ulykken den 9/2 2024 til mindre end 5 procent. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at klager havde haft ryggener i form af slidforandringer, osteoporose og tilbagevendende smerter gennem flere år før faldet. Det fremgik af journal af 27/2 2023, at klager havde "Tværgående rygsmerter der godt kan forklares ud fra facetledsartrose og diskdegeneration". Det fremgik af journal af 7/6 2023, at klager fik "kiropraktor skade for 2 år og 8 måneder siden. Brud i bækkenet et på siden som er blevet til et falsk led … Sammenfald - osteoporose. Spondylose. Halisterese". Nævnet lagde videre vægt på, at klager var til fysioterapeut den 10/1 2024R1s78 - en måned før det anmeldte fald - hvor det fremgik, at klager havde haft "voldsomme smerter" og ville tale om stenose symptomer. Det fremgik af speciallægeerklæringen, at ”Skuldre: Begge skulderled: Normal bevægelighed uden smerter ved palpation og med bevaret fuldt bevægeudslag. Ingen ømhed ved palpering. Albue: Ses upåfaldende med normal bevægelighed Ingen ømhed ved palpering. Håndled og hænder: Ingen palpationsømhed af håndled eller fingre, fine pulse i aa. Radialis”. Det fremgik af journal fra ergoterapeut af 18/3 2024, at klager ”har god funktion af hånden og bruger den naturligt. Pt. er mere generet af benet, får smerter i lænden og ned langs ballen. Pt. kan ikke gå længere afstande uden at få smerter”. Nævnet lagde også vægt på, at det fremgik af speciallægeerklæring, at "Det aktuelle kliniske billede med radikulære symptomer i højre underekstremitet optræder i forlængelse af et nyligt faldtraume med dokumenterede frakturer i højre håndled og proximale fibula. Patienten har forud for traumet været diagnosticeret med degenerative lidelser i lænderyggen, herunder anterolistese L4-L5, diskusdegeneration og facetledsartrose, som på MR allerede i 2022 viste begyndende recess-stenose. Disse forandringer har formentlig gjort columna mere sårbar over for biomekanisk stress ved faldet". Det fremgik videre, at klagers helbredstilstand var en følge af både det anmeldte fald samt forudbestående degenerative rygforandringer, og at disse forandringer havde gjort klager mere sårbar over for skader ved faldet. Nævnet bemærkede, at forsikringen undtog forværring af ulykkestilfældets følger, der skyldtes en tilstedeværende eller tilfældig tilstødende sygdom, samt at et forudbestående men ikke kunne medføre, at menerstatningen fastsattes højere, end hvis det forudbestående men ikke havde været til stede. Det, som klager i øvrigt anførte - herunder at DEXA-scanninger i 2023/2024 viste markant forbedring af knogletætheden, og at røntgenundersøgelse i maj 2024 viste et nyt kileformet sammenfald af L1, som ikke fremgik af tidligere billeder og derfor var en ny skade - kunne ikke føre til andet resultat. Selskab medhold.
Resultat
SELSKAB MEDHOLD
Søgeord
MENGRAD, FORUDBESTÅENDE LIDELSE, FALD, FORVÆRRING
Kilde
Flere sager om samme emne
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på ulykkesforsikring efter skulderskade under narkosebehandling
Klager havde anmeldt en skade i højre skulder, som han mente skyldtes et fald eller en uforsigtig håndtering under en elektrochokbehandling under narkose.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Skuldersmerter efter bjergvandring afvist som ulykkestilfælde
Sagen handlede om en kvinde, der under en bjergvandring greb fat i en mand for at forhindre ham i at falde ned ad en bjergside, hvilket ifølge hende gav …
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på mengodtgørelse efter lårskade ved stenløft
Klager havde anmeldt en skade, hvor han fik et jag i venstre lår under flytning af sten, og krævede erstatning for et varigt mén på 15 procent samt …
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Nedsat mengrad for skulderskade grundet forudbestående gener
Sagen handlede om en ulykkesforsikring, hvor klager havde skadet sin højre skulder efter at være faldet, mens hun løftede en håndvægt.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på ulykkesforsikring på grund af for sen anmeldelse
Klager var dækket af en kollektiv ulykkesforsikring tegnet gennem sin A-kasse.