Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Uenighed om mengrad efter fald på is med forudbestående rygproblemer

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 104111Medhold til selskabet
Selskab
If Skadeforsikring
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Stikord
mengrad · forudbestående lidelse · fald · forværring · dokumentation

Hvad sagen handlede om

En kvinde faldt på glat is og fik brud på håndled og knæ samt forstuvede underben. Hun mente senere, at hun også havde slået ryggen og krævede erstatning for varigt men på mindst 5 procent. Selskabet fastsatte mengraden til under 5 procent med henvisning til forudbestående gener, mangel på strakssymptomer og at hændelsen ikke var egnet til at forårsage varig skade. Nævnet lagde afgørende vægt på omfattende journaldokumentation, der viste, at klager gennem flere år havde haft ryggener, slidforandringer og osteoporose, samt at hun kort før faldet havde haft voldsomme smerter og talt om stenosesymptomer. En speciallægeerklæring bekræftede, at det aktuelle billede med symptomer i underekstremiteten skulle ses i sammenhæng med både faldet og forudbestående degenerative forandringer. Da forsikringen undtager forværring af følger, der skyldes en tilstedeværende sygdom, og et forudbestående men ikke kan give højere erstatning, end hvis det ikke havde været der, fandt nævnet, at selskabets vurdering var korrekt. Sagen viser, at forudbestående helbredsforhold kan have stor betydning for fastsættelse af mengrad efter en ulykke, og at det er vigtigt med tidsnær og detaljeret journaldokumentation.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over mengrad. Klager anmeldte den 14/2 2024, at hun faldt på sort is den 9/2 2024 og fik et brud på håndled og knæ samt forstuvede underben/ankel. Den 2/7 2024 oplyste klager, at hun også slog ryggen ved faldet. Klager ønskede, at selskabet betalte erstatning for et varigt men på mindst 5 procent. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klager havde forudbestående gener, at der ikke var strakssymptomer, samt at hændelsen ikke var egnet til at medføre varig skade. Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere, at selskabet fastsatte klagers varige men efter ulykken den 9/2 2024 til mindre end 5 procent. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at klager havde haft ryggener i form af slidforandringer, osteoporose og tilbagevendende smerter gennem flere år før faldet. Det fremgik af journal af 27/2 2023, at klager havde "Tværgående rygsmerter der godt kan forklares ud fra facetledsartrose og diskdegeneration". Det fremgik af journal af 7/6 2023, at klager fik "kiropraktor skade for 2 år og 8 måneder siden. Brud i bækkenet et på siden som er blevet til et falsk led … Sammenfald - osteoporose. Spondylose. Halisterese". Nævnet lagde videre vægt på, at klager var til fysioterapeut den 10/1 2024R1s78 - en måned før det anmeldte fald - hvor det fremgik, at klager havde haft "voldsomme smerter" og ville tale om stenose symptomer. Det fremgik af speciallægeerklæringen, at ”Skuldre: Begge skulderled: Normal bevægelighed uden smerter ved palpation og med bevaret fuldt bevægeudslag. Ingen ømhed ved palpering. Albue: Ses upåfaldende med normal bevægelighed Ingen ømhed ved palpering. Håndled og hænder: Ingen palpationsømhed af håndled eller fingre, fine pulse i aa. Radialis”. Det fremgik af journal fra ergoterapeut af 18/3 2024, at klager ”har god funktion af hånden og bruger den naturligt. Pt. er mere generet af benet, får smerter i lænden og ned langs ballen. Pt. kan ikke gå længere afstande uden at få smerter”. Nævnet lagde også vægt på, at det fremgik af speciallægeerklæring, at "Det aktuelle kliniske billede med radikulære symptomer i højre underekstremitet optræder i forlængelse af et nyligt faldtraume med dokumenterede frakturer i højre håndled og proximale fibula. Patienten har forud for traumet været diagnosticeret med degenerative lidelser i lænderyggen, herunder anterolistese L4-L5, diskusdegeneration og facetledsartrose, som på MR allerede i 2022 viste begyndende recess-stenose. Disse forandringer har formentlig gjort columna mere sårbar over for biomekanisk stress ved faldet". Det fremgik videre, at klagers helbredstilstand var en følge af både det anmeldte fald samt forudbestående degenerative rygforandringer, og at disse forandringer havde gjort klager mere sårbar over for skader ved faldet. Nævnet bemærkede, at forsikringen undtog forværring af ulykkestilfældets følger, der skyldtes en tilstedeværende eller tilfældig tilstødende sygdom, samt at et forudbestående men ikke kunne medføre, at menerstatningen fastsattes højere, end hvis det forudbestående men ikke havde været til stede. Det, som klager i øvrigt anførte - herunder at DEXA-scanninger i 2023/2024 viste markant forbedring af knogletætheden, og at røntgenundersøgelse i maj 2024 viste et nyt kileformet sammenfald af L1, som ikke fremgik af tidligere billeder og derfor var en ny skade - kunne ikke føre til andet resultat. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

MENGRAD, FORUDBESTÅENDE LIDELSE, FALD, FORVÆRRING

Kilde

Flere sager om samme emne