Stop af udbetaling ved tab af erhvervsevne efter hovedslag

Klager havde pådraget sig hjernerystelse og nakketraume efter et hovedslag og fik senere tilkendt førtidspension på grund af nedsat arbejdsevne. Selskabet havde udbetalt midlertidige ydelser i en periode, men stoppede udbetalingen, da man vurderede, at klagers generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen, hvilket er kravet for fortsat dækning.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lagde vægt på, at de lægelige og kommunale oplysninger viste begrænsede objektive fund, og at vurderingen af klagers tilstand og arbejdsformåen i høj grad byggede på klagers egne oplysninger. Desuden var klagers nakkegener ikke nyopstået, og hun havde tidligere kunnet arbejde 30 timer om ugen. Nævnet fandt også, at det arbejdsprøvningsforløb, klager havde gennemgået, ikke kunne ændre resultatet, da andre forhold som et forskningsprojekt og sociale omstændigheder havde påvirket forløbet, og fordi klagers skånehensyn ikke fuldt ud var blevet fulgt under prøvningen.

Sagen viser, at det ved forsikringssager om tab af erhvervsevne er afgørende, at der findes objektive lægelige fund, der understøtter en varig nedsættelse af erhvervsevnen. Subjektive oplysninger fra klageren alene er ikke tilstrækkeligt bevis. Det viser også, at arbejdsprøvningsforløb skal være retvisende og gennemført under de rette betingelser, for at resultatet kan tillægges afgørende vægt i en tvist om fortsat udbetaling af forsikringsydelser.