Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Stop af erhvervsevnetabsydelser efter knæoperation og flere lidelser

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 103863Medhold til selskabet
Selskab
Danica Pension
Emne
Tab af erhvervsevne alle sager af denne type
Stikord
erhvervsevnetab · skånehensyn · forudbestående lidelse · seniorpension · bevisbyrde

Hvad sagen handlede om

Klager havde fået udbetalt ydelser ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse efter en knæoperation, men selskabet stoppede udbetalingen fra januar 2025 efter en fornyet vurdering af klagers generelle erhvervsevne. Klager havde flere lidelser, herunder gener i ryg, skuldre og knæ samt en tarmsygdom, men nævnet fandt, at han ikke havde bevist, at hans erhvervsevne var nedsat til en tredjedel eller mindre. Der blev lagt vægt på, at de beskrevne skånehensyn ikke i sig selv udelukkede arbejde på det brede arbejdsmarked, hvis der blev taget hensyn til dem. Nævnet lagde også vægt på, at klager i et statusskema oplyste, at han kunne gøre rent, arbejde i haven og træne i motionscenter flere gange om ugen, hvilket ikke stemte overens med de beskrevne gener. Desuden var klager ikke arbejdsprøvet på det brede arbejdsmarked, og flere af lidelserne var ikke nyopståede, men havde eksisteret i mange år, uden at de tidligere havde hindret ham i at arbejde. Nævnet bemærkede også, at seniorpension vurderes efter andre kriterier end den brede erhvervsevnevurdering. Sagen viser, at en samlet vurdering af daglige funktioner og arbejdsprøvning ofte vægter tungt i disse sager.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på fortsat dækning ved tab af erhvervsevne. I foråret 2022 fik klager foretaget artroskopisk house-cleaning af højre knæ, på grund af knæsmerter. Den 4/1 2023 blev klager opereret i højre knæ på grund af slidgigt, og fik indsat en protese. Klager blev fuldtidssygemeldt pr. 4/1 2023. Den 13/3 2023 anmeldte klager krav på udbetaling ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse med henvisning til et nyt halvt knæ, slidgigt i knæet og forventet operation af sit andet knæ, operation i begge skuldre, sprunget bicepssene, morbus crohns tarmsygdom, slidgigt i ryggen og tre diskusprolapser. Den 28/3 2023 blev klager opsagt til fratræden 30/6 2023. Selskabet har udbetalt ydelser ved tab af erhvervsevne og ydet fritagelse for indbetaling fra karensperiodens ophør den 4/4 2023 til 1/1 2025, hvorefter udbetalingen ophørte efter en vurdering af klagers generelle erhvervsevne. Klager ønskede udbetaling af invalidesum og præmiefritagelse. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hans generelle helbredsmæssige erhvervsevne pr. 1/1 2025 var nedsat til 1/3 eller derunder, og at han med de rette skånehensyn ikke ville være i stand til at tjene mere end 1/3 af en almindelig indtægt for personer på samme alder og med en tilsvarende uddannelse i den del af landet. Nævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at der ifølge sagens oplysninger var skånehensyn til ryggen, skuldrene og knæene. Det fremgik af speciallægeerklæringen, at klager havde "belastningsrelaterede rygsmerter … forekommer også når pt. sidder i samme stilling i over 1/2 time og ved enhver form for gang … nedsat flektion og nedsat sideværts bevægelighed i ryggen". Det fremgik, at klager havde skuldersmerter "ved … belastning samt ved bevægelser med armene over vandret". Det fremgik, at klager havde "knæsmerter, som forekommer ved gangdistance over 500 meter og ved enhver form for stillingsskift". Disse lidelser og skånehensyn tilsagde ikke i sig selv, at klager ikke ville være i stand til at arbejde og tjene mere end 1/3 af en sædvanlig indtægt i et relevant erhverv på det brede arbejdsmarked, hvis der i jobfunktionen blev taget hensyn til klagers skånebehov. Nævnet lagde også vægt på, at klager i statusskema den 19/5 2024 oplyste, at han var i stand til at gøre rent i hjemmet, arbejde i haven, træne i motionscenter 3 gange om ugen i tre kvarter, hvilket efter nævnets vurdering ikke stemte overens med klagers beskrevne gener. Nævnet lagde også vægt på, at klager ikke var arbejdsprøvet på det brede arbejdsmarked efter genoptræningen af klagers venstre knæ som følge af operationen den 12/9 2023. Det fremgik af kommunal opfølgningssamtale den 6/10 2023, at klager "afsluttes for nu hos virksomhedskonsulent og praktikken afsluttes, da du har et længerevarende genoptræningsforløb". Nævnet lagde videre vægt på, at klager havde haft forhøjet blodtryk siden 2004, haft gener i ryggen siden 2008, haft tarmlidelsen Morbus Crohn siden 2015, fik bicepsseneruptur i 2019 og haft gener i højre og venstre skulder siden hhv. 2019 og 2020, hvor klager blev opereret. Der var således ikke tale om nyopståede lidelser, og klager havde tidligere været i stand til at bestride sit job på trods heraf. Nævnet bemærkede i den forbindelse, at det fremgik af journal af 6/1 2020, at klager "Har haft rigtig godt resultat på hø. skulder", og af journal af 28/1 2020, at skulderskaderne ikke var så store, idet det fremgik, at "i lighed med din højre skulder var skaden ikke så omfangsrig, som mistænkt …". Det fremgik videre af hospitalsjournal af 4/8 2023, at "Crohn i terminale ileum siden 2015. Har aldrig haft symptomer" og af egen læges journal af 22/2 2023, at klagers forhøjede blodtryk var "ukompliceret". Nævnet bemærkede, at seniorpension tilkendtes ud fra klagers seneste beskæftigelse, og ikke ud fra en vurdering af klagers erhvervsevne på et bredere arbejdsmarked. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, SMERTER, MIDLERTIDIGE YDELSER, VARIG, SENIORPENSION

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne