Afslag på fortsat erhvervsevnetabsdækning efter skulderoperation

Sagen omhandlede afslag på fortsat erhvervsevnetabsdækning til en klager, der var sygemeldt efter en skulderoperation og senere blev tilkendt fleksjob. Selskabet havde ydet midlertidig dækning i en periode, men vurderede efterfølgende, at klagers generelle helbredsmæssige erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen. Nævnet lagde afgørende vægt på lægelige oplysninger, herunder MR-scanninger, som viste pæne og alderssvarende forhold i skuldrene uden tegn på muskelsvind, samt en udtalelse fra et privathospital om, at klager kunne bruge armen som han kunne og ønskede. Nævnet fandt, at klagers gener hovedsageligt var begrænset til skuldrene, at der ikke var beskrevet erhvervshindrende kognitive gener, og at klager som veluddannet person ville kunne varetage et arbejde på halv tid med relevante skånehensyn. Selskabet fik derfor medhold. Sagen viser, at objektive lægelige fund vejer tungt i vurderingen af erhvervsevnetab, og at en tilkendelse af fleksjob eller lignende offentlige ydelser ikke automatisk fører til ret til privat forsikringsdækning. Det er klagers ansvar at dokumentere, at erhvervsevnen er nedsat i tilstrækkelig grad efter forsikringsvilkårene.