Afslag på dækning af knæskader anmeldt til ulykkesforsikring

Klager havde anmeldt tre forskellige knæskader over en periode på to år og mente, at hendes ulykkesforsikring skulle dække både varigt mén og en senere skade. Selskabet afviste, fordi menet var under fem procent, og fordi hovedårsagen til gener blev vurderet som forudbestående, samt fordi den seneste skade skyldtes overbelastning, som ikke var dækket. Ankenævnet gav selskabet medhold i alle punkter. Nævnet fandt ikke grundlag for at tilsidesætte vurderingen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring om, at menet var under fem procent, og lagde blandt andet vægt på en MR-skanning, der ikke viste tegn på ny skade. For den seneste hændelse lagde nævnet vægt på journaloplysninger om, at klager havde knæledsartrose med tilbagevendende hævelser ved aktivitet, hvilket understøttede, at der var tale om en forudbestående lidelse frem for en ny ulykkesskade. Nævnet fandt heller ikke, at selskabets sagsbehandling havde været fejlbehæftet i et omfang, der kunne udløse erstatningsansvar. Sagen illustrerer, at det er den forsikrede, der skal bevise både årsagssammenhæng mellem en konkret hændelse og skaden samt at et varigt mén når op på den fastsatte tærskel for udbetaling, og at lægelige vurderinger og skanninger ofte bliver afgørende i denne bevisvurdering.