Uenighed om erhvervsevnetab efter hjernebetændelse og krav om tilbagebetaling

Resumé

Selskabet har i henhold til § 22 i nævnets vedtægter meddelt, at selskabet ikke ønsker at være bundet af kendelsen. (Anfægtet). Klager over afslag på fortsat dækning af erhvervsevnetab og tilbagebetalingskrav. Klager, som havde en bachelor indenfor økonomi, blev sygemeldt den 10/8 2021 grundet hjernebetændelse og følger heraf. Klager arbejdede som leder på director-niveau. Klager anmeldte tab af erhvervsevne den 6/12 2021. I maj 2022 var klager få dage i praktik. Han fratrådte sin stilling og havde lønophør den 30/6 2022. Den 14/4 2023 orienterede klager selskabet om, at han havde fået tilbudt en stilling på 15 timer pr. 17/4 2023. Den 8/5 2023 oplyste klager, at han i perioden 12/1 2023 - 15/4 2023 havde haft en indkomst på 437.950 kr. ved konsulentarbejde. Han havde dog måtte stoppe med arbejdet grundet helbredsmæssig forværring. Den 24/5 2023 informerede selskabet klager om, at selskabet ville indhente oplysninger med henblik på vurdering af klagers generelle erhvervsevne. Den 30/6 2023 indgik klager aftale om, at hans arbejdstid skulle øges til 25 timer pr. 1/8 2023. Klager informerede ikke selskabet herom. Den 28/9 2023 modtog selskabet journal, hvoraf det fremgik, at klager arbejdede 25 timer om ugen. Den 19/12 2023 anmodede selskabet klager om yderligere oplysninger. Selskabet modtog ikke oplysningerne og stoppede klagers erhvervsevnetabsydelser pr. 1/2 2024. Den 17/4 2024 modtog selskabet oplysninger fra klager og fik bekræftet, at klager arbejdede 25 timer ugentligt. Selskabet ydede dækning fra 10/11 2021 til 1/2 2024 til klagers arbejdsgiver og klager. Selskabet fandt den 7/11 2024, at klagers generelle erhvervsevne ikke var nedsat med halvdelen pr. 1/8 2023 og fremsatte tilbagebetalingskrav for perioden 1/8 2023 - 1/2 2024. Klager ønskede fortsat dækning efter den 1/8 2023 og anerkendelse af, at selskabet ikke havde været berettiget til at overgå til en generel vurdering den 1/8 2023. Klager ønskede også dækning af advokatudgifter. Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere, at selskabet pr. 1/8 2023 overgik til en vurdering af klagers generelle erhvervsevne. Nævnet fandt, at det var forsikringsbetingelserne af 1/6 2021, der fandt anvendelse ved vurderingen af klagers erhvervsevnetab. Nævnets flertal fandt, at klagers generelle erhvervsevne pr. 1/8 2023 var nedsat med mindst halvdelen. Flertallet lagde bl.a. vægt på, at klagers skønnede indtægt ifølge forsikringsbetingelserne skulle sammenlignes med det fuldt arbejdsdygtige personer med en tilsvarende uddannelse og alder tjente i samme del af landet. Flertallet bemærkede, at det forhold, at klager havde flere års ledelseserfaring, skulle indgå ved vurderingen, men at der ikke skulle foretages en vurdering i forhold til klagers specifikke arbejdsområde eller specifikke branche. Flertallet lagde også vægt på, at klager havde træthed, kognitive begrænsninger og kronisk spændingshovedpine, som havde reduceret hans funktionsevne. Flertallet lagde videre vægt på, at klager havde skånebehov i form af begrænset arbejdstid, simplere opgaver, undgå tidspres, rolige omgivelse uden støj/stærkt lys og begrænset social interaktion, samt at klager med sine symptomer ville have svært ved at varetage ledelsesfunktioner. Det fremgik af arbejdsgivererklæring, at klager havde fleksible mødetider, ikke tidskritiske opgaver og selv planlagde sin arbejdsdag. Flertallet lagde også vægt på, at klager ikke sås at være i stand til at arbejde mere end 25 timer ugentligt. Flertallet henså til lønstatistik for personer med lange videregående uddannelser med arbejdsfunktion indenfor finans og økonomi, men var opmærksom på, at der i denne statistik ikke var taget højde for lønniveau for personer med ledelseserfaring. Det forhold, at klager i perioden 12/1 2023 - 15/4 2023 formåede at arbejde fuld tid, kunne ikke føre til andet resultat. Flertallet fandt, at selskabet skulle dække klagers advokatudgifter med 20.000 kr. plus moms. Klager delvist medhold.