Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Uenighed om mengrad efter fald med rygbrud og tandskade

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 102675Medhold til selskabet
Selskab
Codan
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Beløb i tvisten
40.000 DKK
Stikord
mengrad · forudbestående lidelse · fald · rygskade · arbejdsmarkedets erhvervssikring

Hvad sagen handlede om

Klageren faldt og slog ryggen og tænderne og fik konstateret et stabilt brud i lænden. Selskabet anerkendte skaden og betalte erstatning for tandskaden samt senere en erstatning på 40.000 kroner svarende til et varigt men på 8 procent for ryggenerne. Selskabet afviste derimod, at gener i nyre og skulder havde sammenhæng med ulykken. Klageren ønskede en højere mengrad samt erstatning for nyre- og skuldergener og godtgørelse for svie og smerte. Under sagen indhentede selskabet en vurdering fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, som satte mengraden til under 5 procent. Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets fastsættelse på 8 procent. Der blev lagt vægt på lægejournaler, røntgen- og MR-undersøgelser, som viste degenerative forandringer og artrose ud over selve bruddet, samt en speciallægeerklæring, der bekræftede, at klagerens gener ikke udelukkende skyldtes ulykken. Nyreskade kunne heller ikke påvises ved ultralyd. Nævnet bemærkede desuden, at der ikke var dokumentation for strakssymptomer i skulderen, og at ulykkesforsikringen ikke dækkede svie og smerte. Sagen viser, at forudbestående og degenerative forandringer kan begrænse erstatningen, selv når en konkret ulykke er anerkendt, og at dokumentation af symptomer tæt på skadestidspunktet har stor betydning.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over menfastsættelse. Klager anmeldte den 8/11 2022, at han gled og faldt hårdt ned på ryggen og slog tænder og ryg den 24/10 2022. Røntgenundersøgelse viste et stabilt brud i lænden (L1). Klager oplyste, at han havde konstante smerter i ryg, nyre og under venstre skulderblad efter ulykken. Selskabet anerkendte, at rygskade og tandskade var omfattet af forsikringen og betalte erstatning for tandlægeudgifter. Den 8/5 2023 afviste selskabet, at der var årsagssammenhæng mellem ulykken og klagers gener fra nyre og skulder. Efter klagers klage herover sendte selskabet sagen til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Efter indhentelse af en speciallægeerklæring fandt selskabet den 23/8 2024, at klager havde ret til en erstatning på 40.000 kr. for et varigt men på 8 procent for generne i lænden. Under sagens behandling ved ankenævnet fremsendte selskabet udtalelse af 24/3 2025 fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, som havde vurderet klagers varige men som følge af ulykken til mindre end 5 procent. Klager ønskede fastsættelse af en højere mengrad, erstatning for gener i nyre og venstre skulder samt godtgørelse for svie og smerte. Klager havde bl.a. anført, at han ikke var blevet tilstrækkeligt kompenseret for sine smerter i ryg og nyre. Selskabet afviste at betale yderligere erstatning. Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere, at selskabet havde fastsat klagers varige men efter ulykken til 8 procent. Nævnet lagde bl.a. vægt på, at det fremgik af journal af 31/10 2022, at klager slog venstre balde og lænd ved ulykken og efterfølgende klagede over smerte i venstre balde og venstre side af lænden. Nævnet lagde også vægt på, at røntgenundersøgelse og MR-skanning viste stabilt brud i lænden, degenerative forandringer og artrose, samt at ultralydsundersøgelse ikke viste skade på nyren. Nævnet lagde videre vægt på, at det fremgik af speciallægeerklæring, at klager havde lette, daglige rygsmerter uden generende bevægeindskrænkning og ingen udstråling til benene. Det fremgik også af erklæringen, at "hans gener er ikke isoleret til L1 og omkring denne, hvilket betyder, at de degenerative forandringer også bidrager til hans gener i dag." Nævnet bemærkede i den forbindelse, at forsikringen ifølge forsikringsbetingelserne ikke dækkede varigt men, der skyldtes forudbestående sygdom, uanset om den havde givet symptomer før ulykken eller ej. Nævnet lagde også vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i udtalelse af 24/3 2025 havde vurderet klagers varige men til mindre end 5 procent med henvisning til, at der ikke der ikke var årsagssammenhæng mellem klagers aktuelle gener og ulykken. Nævnet bemærkede, at der i de tidsnære lægelige oplysninger ikke var dokumentation for strakssymptomer for så vidt angik klagers skuldergener, og at klagers ulykkesforsikring ifølge forsikringsbetingelserne ikke gav ret til godtgørelse for svie og smerte. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

MENGRAD, FORUDBESTÅENDE LIDELSE, FALD, ARBEJDSMARKEDETS ERHVERVSSIKRING

Kilde

Flere sager om samme emne