Strid om mengrad, renter og advokatudgifter efter fald fra hest
- Selskab
- Topdanmark
- Beløb i tvisten
- 15.000 DKK
- Stikord
- mengrad · renter · advokatomkostninger · arbejdsmarkedets erhvervssikring · genoptagelse
Hvad sagen handlede om
En kvinde faldt af en hest i 2014 og fik varige mén i skulder og knæ. Sagen gik gennem flere runder hos Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, hvor mengraden gradvist blev forhøjet fra 10 til endeligt 35 procent, og selskabet betalte til sidst erstatning for et samlet men på 40 procent efter tillæg fra selskabet selv. Klager krævede yderligere forrentning fra et tidligt tidspunkt, refusion af gebyr til Erhvervssikringen, dækning af flere advokatomkostninger samt genoptagelse af sagen med en ny speciallægeerklæring. Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at tilsidesætte Erhvervssikringens endelige vurdering af mengraden, og at der ikke var bevist en helbredsmæssig forværring, der kunne begrunde genoptagelse eller yderligere lægelige udredninger. Nævnet gav dog klager delvist ret til yderligere forrentning af resterstatningen fra et tidligere tidspunkt end selskabet havde anvendt, samt yderligere dækning af advokatomkostninger, så disse i alt blev dækket med 30.000 kroner plus moms. Gebyret til Erhvervssikringen skulle derimod ikke dækkes, da den pågældende udtalelse ikke førte til en ændring til klagers fordel. Sagen illustrerer, at mengradsvurderinger fra Erhvervssikringen normalt lægges til grund, men at spørgsmål om renter og sagsomkostninger kan vurderes særskilt og til dels falde ud til klagers fordel.
Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.
Nævnets resumé
Resumé
Klager over afvisning af dækning af yderligere menerstatning, renter, advokatomkostninger og gebyr til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), samt afvisning af genoptagelse og indhentelse af speciallægeerklæring. Klager anmeldte, at hun var faldet af en hest og havde slået hoved, ryg og primært højre side af kroppen den 15/12 2014. Selskabet indhentede ortopædkirurgisk speciallægeerklæring af 27/12 2015 og fastsatte den 16/3 2016 en foreløbig menerstatning på 25 procent. Selskabet vurderede skuldergener til et men på 20 procent og knægener til 5 procent. Selskabet betalte renter fra 12/1 2016. Selskabet indhentede neurologisk speciallægeerklæring af 14/11 2016 og sendte sagen til vurdering i AES, der vurderede klagers men til 10 procent den 15/11 2017. Selskabet afsluttede sagen den 6/12 2017. Efter anmodning om fornyet vurdering vurderede AES den 15/11 2018 menet til 18 procent. Selskabet afsluttede sagen den 26/2 2019. Den 5/11 2019 anmodede klagers advokat AES om at fastsætte mengraden. I forelæggelsen anførte advokaten, at AES ikke skulle forholde sig til årsagssammenhæng. Den 2/11 2020 fastsatte AES menet til 30 procent. Den 11/12 2020 anmodede selskabet AES om at fastsætte mengraden i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Den 7/11 2023 fastsatte AES menet til 25 procent. Den 8/11 2023 lukkede selskabet sagen. Efter klagers advokats anmodning om genvurdering af 7/12 2023 vurderede AES den 1/2 2024 menet til skønsmæssig 35 procent. Den 5/3 2024 betalte selskabet yderligere erstatning for et men på i alt 35 procent. Den 16/8 2024 betalte selskabet et tilskud på 15.000 kr. til advokatomkostninger og yderligere menerstatning for 5 procent, så klager fik erstatning for et men på i alt 20 procent for skuldergener. Selskabet betalte således erstatning for et men på i alt 40 procent. Selskabet forrentede resterstatningen fra den 22/12 2023. Klager ønskede, at selskabet forrentede hele erstatningen fra 12/1 2016, refunderede AES gebyr og advokatomkostninger, og genvurderede menfastsættelsen og indhentede en ny speciallægeerklæring. Varigt men: Nævnet fandt, at der ikke forelå et fornødent sikkert grundlag for at tilsidesætte AES' vurdering, og at klager ikke havde bevist, at hun som følge af ulykken havde et varigt men på mere end 35 procent, som vurderet af AES. Renter: Nævnet fandt, at selskabet skulle forrente resterstatningen svarende til forhøjelsen af mengraden med 15 procent og dobbelterstatningen fra den 28/11 2016 - svarende til 14 dage efter selskabets modtagelse af den neurologiske speciallægeerklæring. Gebyr: Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at pålægge selskabet at dække gebyr til AES, idet udtalelsen ikke kunne danne grundlag for en ændring af mengraden til klagers fordel. Advokatomkostninger: Nævnet fandt, at selskabet skulle dække klagers advokatomkostninger med yderligere 20.000 kr. således, at klagers udgift til advokatbistand blev dækket med i alt 30.000 kr. plus moms. Genoptagelse og indhentelse af speciallægeerklæring: Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at der var sket en sådan helbredsmæssig forværring, at der var grundlag for genoptagelse af sagen med henblik på en revurdering af mengraden. Nævnet fandt, at sagen var tilstrækkeligt lægelig oplyst, hvorfor der ikke var grundlag for at pålægge selskabet at indhente yderligere speciallægeerklæringer. Klager delvis medhold.
Resultat
DELVIS MEDHOLD
Søgeord
ULYKKESFORSIKRING, MENGRAD, RENTER, ADVOKAT, GEBYR, GENOPTAGELSE, ARBEJDSMARKEDETS ERHVERVSSIKRING
Kilde
Flere sager om samme emne
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på ulykkesforsikring efter skulderskade under narkosebehandling
Klager havde anmeldt en skade i højre skulder, som han mente skyldtes et fald eller en uforsigtig håndtering under en elektrochokbehandling under narkose.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Skuldersmerter efter bjergvandring afvist som ulykkestilfælde
Sagen handlede om en kvinde, der under en bjergvandring greb fat i en mand for at forhindre ham i at falde ned ad en bjergside, hvilket ifølge hende gav …
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på mengodtgørelse efter lårskade ved stenløft
Klager havde anmeldt en skade, hvor han fik et jag i venstre lår under flytning af sten, og krævede erstatning for et varigt mén på 15 procent samt …
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Nedsat mengrad for skulderskade grundet forudbestående gener
Sagen handlede om en ulykkesforsikring, hvor klager havde skadet sin højre skulder efter at være faldet, mens hun løftede en håndvægt.
- UlykkesforsikringMedhold til selskabet
Afslag på ulykkesforsikring på grund af for sen anmeldelse
Klager var dækket af en kollektiv ulykkesforsikring tegnet gennem sin A-kasse.