Afslag på strakserstatning for knæskade efter fald

Sagen handlede om en klager, der faldt og fik en overrivning af knæskalsenen. Selskabet fastsatte et varigt mén på 5 procent, men afviste at udbetale strakserstatning, fordi selskabet mente, at skaden ikke var omfattet af forsikringsdækningen. Klager mente sig berettiget til strakserstatning og klagede over afgørelsen. Nævnet gav selskabet medhold. Afgørelsen blev truffet på baggrund af de lægelige journaler, som viste, at der var tale om en overrivning af ledbåndet omkring knæskallen, og at der ikke var konstateret nogen skeletskade. Forsikringsbetingelserne dækkede helt eller delvist overrevede korsbånd, men undtog udtrykkeligt isolerede ledbåndsskader fra dækning. Da klagers skade netop var en isoleret ledbåndsskade og ikke en korsbåndsskade, faldt den uden for dækningsområdet, og selskabets afslag var derfor korrekt. Sagen viser, hvor vigtigt det er at være opmærksom på de præcise formuleringer i forsikringsbetingelserne, når det gælder afgrænsningen mellem dækkede og undtagne skadestyper. Selv om en skade kan minde om en dækket skadestype, kan mindre forskelle i skadens karakter, som her forskellen mellem korsbånd og ledbånd omkring knæskallen, have afgørende betydning for, om erstatning kan udbetales. Kunder bør derfor sikre sig grundig lægelig dokumentation af skadens præcise art ved anmeldelse af ulykkesskader.