Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

For lav mengrad fastsat efter rygskade ved påkørsel

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 102320Medhold til klager
Selskab
Storstrøms Forsikring
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Stikord
mengrad · rygskade · fald · arbejdsmarkedets erhvervssikring

Hvad sagen handlede om

Klageren blev påkørt af en bakkende bil og faldt bagover, hvorved hun slog ryggen. Selskabet vurderede hendes varige men til 5 procent, men klageren mente, at mengraden var sat for lavt i forhold til hendes faktiske gener. Nævnet gennemgik de lægelige oplysninger, herunder en funktionsattest der beskrev daglige middelsvære til svære rygsmerter, svært nedsat bevægelighed i flere retninger og inkontinens som følge af rygskaden. Ifølge Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings mentabel svarer middelsvære til svære rygsmerter med bevægeindskrænkning normalt til en mengrad på mellem 15 og 20 procent, altså markant højere end de 5 procent, selskabet havde fastsat. Nævnet bemærkede desuden, at funktionsattesten beskrev gangbesvær og partiel lammelse, hvilket selskabets lægekonsulent ikke havde taget højde for. Samtidig var klageren forud for ulykken kendt med degeneration i nakken, hvilket kunne være relevant for et eventuelt fradrag for forudbestående lidelser. Nævnet fandt, at klageren havde sandsynliggjort et men på mere end 5 procent, og pålagde selskabet at indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, som selskabet derefter skulle bruge i en fornyet vurdering. Klageren fik dermed medhold. Sagen viser, at grundige lægelige oplysninger kan have stor betydning for at få en mengrad genvurderet.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over selskabets vurdering af mengrad. Klager anmeldte, at hun den 16/1 2022 blev påkørt af en bakkende bil, så hun faldt bagover og slog ryggen. Selskabet vurderede klagers mengrad til 5 procent. Nævnet fandt, at klager havde antageliggjort, at hun som følge af skaden den 16/1 2022 havde fået et varigt men på mere end 5 procent. Selskabet skulle derfor indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, hvor mengraden fastsattes efter regelgrundlaget i ulykkesforsikringen. Selskabet skulle lade den vejledende udtalelse indgå ved en fornyet stillingtagen til klagers anmeldelse. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at det fremgik af funktionsattesten, at klager havde daglige middelsvære smerter i ryggen både i hvile og ved belastning, og at klagers bevægelighed i ryggen var svært nedsat fremover, bagud og ved sidebøjning. Det fremgik videre, at klager som følge af rygskaden led af inkontinens. Af punkt B.1.3.5 og B.1.3.6 i Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings mentabel fremgik det, at "Middelsvære, daglige rygsmerter, eventuelt med udstrålende bensmerter, med middelsvær bevægeindskrænkning" vurderedes til en mengrad på 15 procent, og at "Svære, daglige rygsmerter, eventuelt med udstrålende bensmerter, med svær bevægeindskrænkning" vurderedes til en mengrad på 20 procent. Nævnet bemærkede, at selskabets lægekonsulent udtalte, at "Der er ikke beskrevet lammelser, hvorfor der ikke gives tillæg for dette", og at det fremgik af funktionsattesten, at klager "Kan ikke stå eller gå mere end 50 m", og "Er der lammelse over fodleddet (dropfod) med hanefjedsgang?: Ja … Venstre, Partiel lammelse". Nævnet bemærkede også, at klager forud for ulykken var kendt med discusdegeneration i nakkehvirvlerne (C4/C5, C5/C6 og C6/C7), jf. journal af 11/4 2021. Det fremgik af journal af 16/1 2022, at klager ved skaden fik "smerter i nedre ryg. Er kendt med smerter her igennem et år, men nu er de forværret". Det kunne derfor være relevant, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vurderede, om der ved fastsættelsen af klagers medgrad skulle foretages fradrag på grund af forudbestående lidelser. Klager medhold.

Resultat

KLAGER MEDHOLD

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, RYGSKADE, MENGRAD, FALD

Kilde

Flere sager om samme emne