Stop af erhvervsevnedækning uden psykiatrisk vurdering af PTSD

Sagen drejede sig om en klager, der fik stoppet sin dækning ved tab af erhvervsevne, fordi selskabet vurderede, at hans generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen. Klager havde både fysiske gener og psykiske følger, herunder PTSD efter et voldsomt overfald flere år tidligere. Selskabet byggede sin afgørelse på en ortopædkirurgisk speciallægeerklæring og mente, at sagen var tilstrækkeligt oplyst uden en psykiatrisk vurdering. Klager ønskede derimod, at der blev indhentet en speciallægeerklæring fra en psykiater med indsigt i PTSD. Ankenævnet gav klager medhold. Nævnet fandt, at sagen ikke var tilstrækkeligt lægeligt belyst i forhold til de psykiske gener, og at selskabet derfor ikke kunne træffe afgørelse om erhvervsevnetab alene på baggrund af den ortopædkirurgiske erklæring. Selskabet blev pålagt at genoptage sagen og selv betale for indhentelse af en psykiatrisk speciallægeerklæring. Sagen illustrerer, at når en forsikringstager har både fysiske og psykiske lidelser, skal begge dele være tilstrækkeligt belyst lægeligt, før selskabet kan træffe en afgørelse om erhvervsevnetab. Det kan være afgørende for udfaldet, at man selv gør opmærksom på manglende lægelig dokumentation af relevante lidelser.