Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Strid om mengrad for ribbensbrud og nyreskade efter arbejdsulykke

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 101613Medhold til klager
Selskab
Aros Forsikring
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Stikord
mengrad · arbejdsskade · varigt men · bevisvurdering

Hvad sagen handlede om

Klager havde efter et arbejdsuheld pådraget sig brud på to ribben samt en skade på venstre nyre. I den tilhørende arbejdsskadesag blev hans varige men fastsat til 10 procent, men selskabet afviste at udbetale mengodtgørelse fra ulykkesforsikringen, fordi de mente, at menet reelt lå under den dækningsberettigende grænse på 5 procent. Selskabet pegede på, at der ikke var brugt lægekonsulent eller indhentet speciallægeerklæring i arbejdsskadesagen, og at den nedsatte nyrefunktion ikke havde klinisk betydning ifølge normale blodprøver. Nævnets flertal fandt derimod, at klager havde sandsynliggjort et men på mindst 5 procent, blandt andet fordi han havde nedsat nyrefunktion og vedvarende smerter i brystkassen. Da klagers konkrete gener ikke passede præcist med mentabellens punkter, mente nævnet, at mengraden burde fastsættes efter en konkret lægefaglig vurdering, og pålagde selskabet at indhente en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring for egen regning. Sagen illustrerer, at mengrader ikke altid kan læses direkte ud af standardtabeller, og at der i tvivlstilfælde kan være grundlag for at kræve en ny, uafhængig lægefaglig vurdering, før et afslag kan stå ved magt.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Selskabet har i henhold til xxxPARAGRAPHxxx22 i nævnets vedtægter oplyst, at selskabet ikke ønsker at være bundet af kendelsen (Anfægtet). Klager over afslag på udbetaling af mengodtgørelse. Klager anmeldte, at han den 22/3 2023 faldt under arbejde og fik brud på 9. og 10. ribben i venstre side samt læsion af venstre nyre. I arbejdsskadesagen blev menet fastsat til 10 procent. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at menet var mindre end 5 procent. Selskabet anførte, at der i arbejdsskadesagen ikke var gjort brug af en lægekonsulent ved fastsættelse af mengraden, ligesom der ikke var indhentet en speciallægeerklæring. Selskabet anførte også, at den påviste nedsatte funktion af nyren var uden klinisk betydning, idet blodprøver viste normale nyre- og væsketal. Nævnets flertal fandt, at klager havde antageliggjort, at han som følge af ulykken den 22/3 2023 kunne have et varigt men på 5 procent eller derover. Selskabet skulle derfor genoptage sagen, indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssirking. Nævnets flertal lagde bl.a. vægt på, at klager efter ulykken fik påvist let nedsat funktionsandel af nyren til 38 procent, og smerter/murren i venstre side af brystkassen. Nævnets flertal bemærkede, at "tab af nyre" var angivet til 10 procent i mentabellens punkt F.3.1 og at "følger efter brud på et eller flere ribben med daglige smerter, uden nedsat lungefunktion" var angivet til 5-8 procent i mentabellens punkt C.1.1. Disse punkter passede ikke direkte med klagers gener, hvorfor klagers mengrad måtte fastsættes ud fra en lægefaglig vurdering af klagers gener. Dette kunne i den konkrete sag mest korrekt ske ved at indhente en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Klager medhold.

Resultat

KLAGER MEDHOLD

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, MENGRAD, ARBEJDSSKADE

Kilde

Flere sager om samme emne