Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Afslag på menerstatning for knæskade grundet forudbestående lidelse

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 101565Medhold til selskabet
Selskab
Topdanmark
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Stikord
knæskade · mengrad · forudbestående lidelse · årsagssammenhæng · korsbånd

Hvad sagen handlede om

En kvinde havde pådraget sig flere skader i venstre knæ ved sportsulykker i 2018, 2019 og 2022, og var i forskellige perioder forsikret hos forskellige selskaber. Hun søgte erstatning for ulykkerne i 2019 og 2022, men selskabet afviste, dels fordi hun ikke var forsikret på tidspunktet for den første skade, dels fordi det varige men efter de to senere ulykker ikke selvstændigt nåede op på fem procent, som var mindstekravet for udbetaling. Et andet selskab havde allerede udbetalt erstatning for et varigt men på otte procent for den første ulykke. Ankenævnet kunne ikke kritisere selskabets afgørelser. Nævnet lagde vægt på journaloplysninger, der viste, at korsbåndsskaden faktisk opstod ved den første ulykke, og at de efterfølgende gener i høj grad skyldtes forudbestående sygdom og arvævsdannelse fra tidligere behandling. Forsikringsbetingelserne dækkede ikke forværring af forudbestående sygdom, og der kunne ikke udbetales dobbelt erstatning for de samme følger. Sagen viser, at det er afgørende, hvilket forsikringsselskab man var tilknyttet på tidspunktet for den skadevoldende hændelse, og at forudbestående lidelser kan begrænse retten til erstatning ved senere ulykker, der forværrer samme skade.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på erstatning. Klager anmeldte, at hun havde fået skader i venstre knæ i forbindelse med sport den 20/9 2018, den 26/1 2019 og den 5/7 2022. Klager var fra den 1/10 2018 omfattet af ulykkesforsikring hos selskabet. Hun skiftede senere til COOP Forsikringer (ejet af selskabet), som hun var omfattet af den 5/7 2022. I marts 2019 fik klager konstateret en korsbåndsskade i venstre knæ og fik foretaget en rekonstruktion. I oktober 2022 fik hun foretaget en kikkertoperation, hvor man fjernede arvæv i venstre knæ. Ved operationen konstaterede man bruskskader/degenerative forandringer i knæet. Selskabet afviste dækning af ulykken den 20/9 2018 med henvisning til, at klager ikke var forsikret hos selskabet på skadestidspunktet. For så vidt angik ulykken den 26/1 2019 udbetalte selskabet strakserstatning for skaden på korsbåndet. Selskabet afviste yderligere dækning med henvisning til, at det varige men efter ulykken den 26/1 2019 var mindre end 5 procent. Selskabet (COOP Forsikringer) afviste dækning for ulykken den 5/7 2022 med samme begrundelse. Et andet forsikringsselskab havde udbetalt erstatning for et varigt men på 8 procent for ulykken den 20/9 2018. Klager ønsker erstatning for ulykkerne den 26/1 2019 og 5/7 2022. Klager anførte, at korsbåndsskaden var opstået ved ulykken i januar 2019 og ikke i september 2018, og at hun fik en ny skade i juni 2022. Selskabet anførte, at klager havde fået en betydelig skade i knæet forud for forsikringstiden i selskabet, og at de ulykker, der var forsikret i selskabet, ikke selvstændigt havde efterladt et varigt men på 5 procent. Nævnet kunne ikke kritisere selskabets afgørelser. Vedrørende ulykken den 26/1 2019 lagde nævnet bl.a. vægt på, at klager forud for den 26/1 2019 havde forudbestående sygdom i venstre knæ. Det fremgik af journalen, at klager den 20/9 2018 havde flere tilfælde af instabilitet i venstre knæ, og at klager den 26/1 2019 oplevede samme symptomer, som efter ulykken den 20/9 2018. Nævnet lagde på den baggrund til grund, at korsbåndsskaden opstod efter ulykken den 20/9 2018, hvor klager ikke var forsikret hos selskabet. Nævnet lagde også vægt på, at et andet forsikringsselskab, hvor klager var forsikret den 20/9 2018, havde udbetalt erstatning for et varigt men på 5 procent for følger efter læsion af venstre forreste korsbånd. Vedrørende ulykken den 5/7 2022 lagde nævnet bl.a. vægt på, at klager havde følger efter korsbåndsskade og slidgigt i venstre knæ forud for ulykken, og at røntgenundersøgelse den 4/8 2022 ikke havde vist akutte skader. Nævnet lagde også vægt på, at speciallægen i erklæring af 28/6 2023 havde udtalt, at klagers aktuelle gener skyldtes den betydelige arvævsdannelse, som hun havde udviklet i knæet og som blev behandlet i forbindelse med kikkertundersøgelsen i oktober 2022. Nævnet lagde tillige vægt på, at det forsikringsselskab, som dækkede ulykken 20/9 2018, havde genoptaget sagen og forhøjet klagers varige men til 8 procent. Nævnet bemærkede, at klagers forsikringer ikke dækkede følger og forværring af følger, der skyldes forudbestående sygdom, og at der ikke kunne betales erstatning for invaliditet/varigt men, der bestod før ulykken. Det fremgik også af forsikringsbetingelserne, at hvis forsikrede havde fået erstatning for en tidligere skade, kunne der i forbindelse med et nyt ulykkestilfælde ikke betales erstatning for de samme følger igen. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, ÅRSAGSSAMMENHÆNG, MENGRAD, FORUDBESTÅENDE LIDELSE, KNÆSKADE

Kilde

Flere sager om samme emne