Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Afslag på ulykkesdækning for skulderskade efter løft af tung kasse

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 101505Medhold til selskabet
Selskab
Alka Forsikring
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Lovhenvisninger
arbejdsskadesikringsloven
Stikord
forudbestående lidelse · årsagssammenhæng · arbejdsskade · bevis · dokumentation

Hvad sagen handlede om

Klager fik smerter i skulder og biceps efter at have båret en kasse på 15 kg gennem en smal dør og søgte dækning under sin ulykkesforsikring. Hændelsen var anerkendt som arbejdsskade med et varigt men på 10 procent, og en anden ulykkesforsikring havde også anerkendt skaden. Selskabet afviste alligevel dækning, fordi der ikke fandtes tidsnær lægelig dokumentation, den anmeldte hændelse ikke var egnet til at give varige gener, og fordi klagers gener efter selskabets vurdering primært skyldtes en forudbestående lidelse, som ikke var dækket. Ankenævnet var enig og lagde vægt på, at ultralyds- og røntgenundersøgelser viste degenerative forandringer og slidgigt, men ingen posttraumatiske forandringer, samt at klager tidligere havde haft gener i samme skulder. Nævnet bemærkede desuden, at anerkendelsen i arbejdsskadesagen ikke kunne overføres direkte, fordi arbejdsskadebegrebet er bredere og bevisbyrdereglerne mere lempelige end i en privat ulykkesforsikring. Sagen viser, at anerkendelse som arbejdsskade ikke automatisk giver ret til dækning under en privat ulykkesforsikring, og at forudbestående lidelser kan udelukke dækning, selv når en konkret hændelse har udløst symptomerne.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på dækning. Klager anmeldte den 7/9 2023, at hun kom til skade den 4/1 2022, idet hendes arme blev trukket nedad, da hun bar en kasse på 15 kg. gennem en smal dør. Hun fik smerter i skulder og biceps efter hændelsen. Skaden blev anmeldt som en arbejdsskade den 1/2 2022. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klager ikke havde bevist, at hendes gener var forårsaget af en dækningsberettigende ulykke. Klager ønskede erstatning. Klager anførte, at skaden var anerkendt som en arbejdsskade, og at det varige men her var vurderet til 10 procent, og at en anden ulykkesforsikring havde anerkendt skaden. Klager anførte, at hun ikke tidligere havde haft problemer med højre skulder, og at der ikke var tidsnære lægelige oplysninger i sagen grundet fejl fra læge og vagtlæge. Selskabet anførte, at der ikke var tidsnær lægelige dokumentation, at den anmeldte hændelse ikke var egnet til at medføre varige gener, og at en forværring af en forudbestående lidelse ikke var dækket af forsikringen. Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, idet hovedårsagen til klagerens gener i højre skulder/arm ikke var den anmeldte hændelse, men derimod forudbestående lidelse, som ikke var dækket af forsikringen. Nævnet lagde bl.a. vægt på, at de foretagne ultralydsundersøgelser havde vist normale forhold svarende til bicepsmusklen og senerne, og at der ved ultralyds- og røntgenundersøgelser ikke var fundet posttraumatiske forandringer, men degenerative forandringer og slidgigt. Nævnet lagde også vægt på, at det fremgik af de lægelige oplysninger, at klager tidligere havde har haft gener i højre skulder. Nævnet bemærkede, at afgørelserne i klagers arbejdsskadesag ikke kunne føre til et andet resultat, idet arbejdsskadebegrebet i arbejdsskadesikringsloven var bredere end den privattegnede ulykkesforsikrings dækningsområde, og at bevisbyrdereglerne efter arbejdsskadesikringsloven var mere lempelige. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, ÅRSAGSSAMMENHÆNG, FORUDBESTÅENDE LIDELSE, ARBEJDSSKADE

Kilde

Flere sager om samme emne