Ophævet forsikring efter observation modsagde oplysninger om erhvervsevne
- Selskab
- PFA Pension
- Stikord
- erhvervsevnetab · fleksjob · svig · observation · ophævelse af forsikring
Hvad sagen handlede om
Klager havde i mange år modtaget erstatning for tab af erhvervsevne på grund af en rygsygdom og flere andre diagnoser, og han arbejdede i den periode i forskellige fleksjob med varierende timetal. Selskabet stoppede udbetalingerne og ophævede forsikringen, da man mente, at klager bevidst havde undladt at oplyse om en markant forbedring af sin erhvervsevne. Selskabet havde fået foretaget observationer af klager i ti dage, og materialet viste en person med et højt aktivitetsniveau, som kørte og arbejdede med tunge maskiner, bevægede sig frit og udførte fysisk krævende opgaver uden synlige begrænsninger. Dette stod i skarp kontrast til de oplysninger om helbred og funktionsniveau, som klager havde givet selskabet i skemaer udfyldt kort tid efter observationerne. Nævnet fandt, at selskabet havde bevist, at klagers helbred var forbedret i en sådan grad, at han ikke længere havde et erhvervsevnetab på mindst halvdelen, og at selskabet derfor var berettiget til at ophæve forsikringen. Sagen viser, hvor stor betydning observationsmateriale kan have i sager om tab af erhvervsevne, og at forsikringstagere har pligt til at give korrekte og opdaterede oplysninger om deres helbred og funktionsniveau, da mangelfulde eller vildledende oplysninger kan medføre bortfald af dækning.
Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.
Nævnets resumé
Resumé
Klager over at selskabet standsede ydelser ved tab af erhvervsevne og ophævede klagers forsikringer. Klager blev sygemeldt i 2007 på grund af Morbus Bechterew (gigt i rygsøjlen og perifere led) samt diskusprolaps i lænden med smerter i ryg, ben og hofte samt stivhed i ryggen. Han havde endvidere fået stillet en lang række yderligere diagnoser. Han blev i 2009 visiteret til fleksjob og arbejdede herefter i forskellige fleksjob med varierende arbejdstid mellem 3 og 18 timer om ugen. I efteråret 2020 arbejdede klager 10 timer om ugen fordelt på 2 fleksjobs. Selskabet ydede dækning fra 16/10 2008 til 1/12 2020, hvor selskabet vurderede, at klager ikke længere var berettiget til ydelser eller præmiefritagelse, idet klager ikke længere havde et erhvervsevnetab på mindst halvdelen. Selskabet ophævede også erhvervsevnetabsforsikringen. Selskabet anførte, at klager bevidst havde undladt at give selskabet meddelelse om, at hans erhvervsevne var blevet markant forbedret. Selskabet havde foretaget observationer af klager i 10 dage. I observationsmaterialet sås klageren at have en dagligdag med et stort aktivitetsniveau omkring kørsel og arbejde med industrikøretøj og -maskiner. Klager sås endvidere at opholde sig i længere perioder på de steder, hvor han udførte arbejde. Selskabet anførte, at klager under observationerne fremstod upåvirket og bevægede sig uden begrænsninger, og at han blandt andet var i stand til at kravle op og ned af en trailer, bukke sig, dreje hovedet til side, løfte genstand, gå på ujævnt terræn og køre i køretøj i længere perioder, hvilken var helt modstridende med de oplysninger om helbred og funktionsniveau, som klager havde afgivet til skemaer til selskabet. Nævnet fandt, at selskabet havde bevist, at der var indtrådt en sådan bedring af klagers helbred, at han ikke længere havde et erhvervsevnetab på mindst halvdelen. Nævnet lagde vægt på observationsmaterialet, som var i væsentlig kontrast til de skemaer, som klager havde udfyldt 17 dage efter observationerne. Nævnet fandt, at selskabet havde været berettiget til at ophæve forsikringen. Selskab medhold.
Resultat
SELSKAB MEDHOLD
Søgeord
ERHVERVSEVNETAB, FLEXJOB, RYGSKADE, OPSIGELSE, SVIG, SMERTER, OBSERVATION
Kilde
Spørgsmål og svar om emnet
Flere sager om samme emne
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Afslag på fortsat dækning ved erhvervsevnetab efter rygsygdom
Sagen handlede om en selvstændig erhvervsdrivende, der efter en sygemelding med rygsmerter og nervesmerter i benet fik afslag på fortsat dækning for …
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Lønsikring afvist på grund af symptomer før forsikringens start
Sagen handlede om afslag på udbetaling fra en lønsikring, efter klager blev sygemeldt på grund af flere diagnoser, herunder PBC (primær biliær …
First A/S
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Stop af udbetaling ved tab af erhvervsevne efter stress
Sagen handlede om en kvinde, der efter en stressrelateret sygemelding fik udbetalt midlertidige ydelser og præmiefritagelse fra sin forsikring på grund af …
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Afslag på erhvervsevnetabsdækning ved fleksjob og psykisk lidelse
Sagen handlede om, hvorvidt en kvinde havde ret til dækning for erhvervsevnetab efter at være gået ned i arbejdstid på grund af stress og senere en …
- Tab af erhvervsevneMedhold til selskabet
Afslag på fortsat erhvervsevnetabsdækning efter overgang til fleksjob
Klager havde en forsikring med dækning ved nedsat erhvervsevne og havde fået midlertidig dækning i flere år efter sygdom med nervesymptomer opstået efter …