Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Ophævet forsikring efter observation modsagde oplysninger om erhvervsevne

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 101326Medhold til selskabet
Selskab
PFA Pension
Emne
Tab af erhvervsevne alle sager af denne type
Stikord
erhvervsevnetab · fleksjob · svig · observation · ophævelse af forsikring

Hvad sagen handlede om

Klager havde i mange år modtaget erstatning for tab af erhvervsevne på grund af en rygsygdom og flere andre diagnoser, og han arbejdede i den periode i forskellige fleksjob med varierende timetal. Selskabet stoppede udbetalingerne og ophævede forsikringen, da man mente, at klager bevidst havde undladt at oplyse om en markant forbedring af sin erhvervsevne. Selskabet havde fået foretaget observationer af klager i ti dage, og materialet viste en person med et højt aktivitetsniveau, som kørte og arbejdede med tunge maskiner, bevægede sig frit og udførte fysisk krævende opgaver uden synlige begrænsninger. Dette stod i skarp kontrast til de oplysninger om helbred og funktionsniveau, som klager havde givet selskabet i skemaer udfyldt kort tid efter observationerne. Nævnet fandt, at selskabet havde bevist, at klagers helbred var forbedret i en sådan grad, at han ikke længere havde et erhvervsevnetab på mindst halvdelen, og at selskabet derfor var berettiget til at ophæve forsikringen. Sagen viser, hvor stor betydning observationsmateriale kan have i sager om tab af erhvervsevne, og at forsikringstagere har pligt til at give korrekte og opdaterede oplysninger om deres helbred og funktionsniveau, da mangelfulde eller vildledende oplysninger kan medføre bortfald af dækning.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over at selskabet standsede ydelser ved tab af erhvervsevne og ophævede klagers forsikringer. Klager blev sygemeldt i 2007 på grund af Morbus Bechterew (gigt i rygsøjlen og perifere led) samt diskusprolaps i lænden med smerter i ryg, ben og hofte samt stivhed i ryggen. Han havde endvidere fået stillet en lang række yderligere diagnoser. Han blev i 2009 visiteret til fleksjob og arbejdede herefter i forskellige fleksjob med varierende arbejdstid mellem 3 og 18 timer om ugen. I efteråret 2020 arbejdede klager 10 timer om ugen fordelt på 2 fleksjobs. Selskabet ydede dækning fra 16/10 2008 til 1/12 2020, hvor selskabet vurderede, at klager ikke længere var berettiget til ydelser eller præmiefritagelse, idet klager ikke længere havde et erhvervsevnetab på mindst halvdelen. Selskabet ophævede også erhvervsevnetabsforsikringen. Selskabet anførte, at klager bevidst havde undladt at give selskabet meddelelse om, at hans erhvervsevne var blevet markant forbedret. Selskabet havde foretaget observationer af klager i 10 dage. I observationsmaterialet sås klageren at have en dagligdag med et stort aktivitetsniveau omkring kørsel og arbejde med industrikøretøj og -maskiner. Klager sås endvidere at opholde sig i længere perioder på de steder, hvor han udførte arbejde. Selskabet anførte, at klager under observationerne fremstod upåvirket og bevægede sig uden begrænsninger, og at han blandt andet var i stand til at kravle op og ned af en trailer, bukke sig, dreje hovedet til side, løfte genstand, gå på ujævnt terræn og køre i køretøj i længere perioder, hvilken var helt modstridende med de oplysninger om helbred og funktionsniveau, som klager havde afgivet til skemaer til selskabet. Nævnet fandt, at selskabet havde bevist, at der var indtrådt en sådan bedring af klagers helbred, at han ikke længere havde et erhvervsevnetab på mindst halvdelen. Nævnet lagde vægt på observationsmaterialet, som var i væsentlig kontrast til de skemaer, som klager havde udfyldt 17 dage efter observationerne. Nævnet fandt, at selskabet havde været berettiget til at ophæve forsikringen. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, FLEXJOB, RYGSKADE, OPSIGELSE, SVIG, SMERTER, OBSERVATION

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne