Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Uenighed om mengrad for skulderskade efter fald på is

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 101289Medhold til selskabet
Selskab
Tryg Forsikring
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Stikord
mengrad · forudbestående lidelse · skulder · speciallægeerklæring · bevis

Hvad sagen handlede om

Sagen handlede om en kvinde, der efter et fald på is i januar 2022 fik seneskader i højre skulder og ønskede en højere erstatning for varigt men end den, selskabet havde udbetalt. Selskabet havde udbetalt aconto for 10 procent men og senere yderligere 8 procent, i alt 18 procent, mens Arbejdsmarkedets Erhvervssikring efterfølgende fastsatte mengraden til 15 procent. Klager ønskede, at selskabet skulle indhente en ny speciallægeerklæring for at få en højere mengrad fastslået. Ankenævnet lagde til grund, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring er den instans, der normalt anvendes til lægefaglige vurderinger af blandt andet mengrad, og at nævnet kun ville kunne tilsidesætte denne vurdering, hvis der forelå et sikkert grundlag herfor. Da klager ikke havde bevist, at mengraden var højere end de allerede udbetalte 18 procent, og da selskabet allerede havde anvendt de nyeste tilgængelige målinger af skulderen, fandt nævnet ikke grundlag for at kræve en ny speciallægeerklæring. Selskabet fik medhold. Sagen viser, at det kan være vanskeligt at få tilsidesat en lægefaglig vurdering fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, og at kunder, der ønsker en højere mengrad anerkendt, skal kunne fremlægge et solidt medicinsk grundlag herfor.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på dækning og indhentelse af en ny speciallægeerklæring. Klager anmeldte, at hun den 27/1 2022 faldt på sort is og fik seneskader i højre skulder. Selskabet betalte den 3/10 2023 aconto for 10 procent varigt men og yderligere 8 procent den 5/12 2023. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring fastsatte den 14/2 2025 mengraden til 15 procent, hvorfor selskabet fastholdt, at mengraden ikke var på mere end 18 procent. Nævnet bemærkede, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring var den instans, som anvendtes til at foretage lægefaglige vurderinger af f.eks. mengraden og forudbestående lidelser. Nævnet ville derfor kun have grundlag for at tilsidesætte Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering, hvis der forelå et fornødent sikkert grundlag. Nævnet fandt, at der ikke forelå et fornødent sikkert grundlag for at tilsidesætte den vurdering, som Arbejdsmarkedets Erhvervssikring foretog. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hun som følge af ulykken den 27/1 2022 havde et varigt men på mere end 18 procent. Nævnet havde herefter ikke grundlag for at pålægge selskabet at indhente en ny speciallægeerklæring. Nævnet lagde videre vægt på, at selskabet anvendte de i sagen forelagte seneste målinger af skulderen, og at det fremgik af brev fra selskabet af 26/2 2024, at "den fastsatte mengrad til at være 18 procent grundet belastningsrelaterede smerter, behov for daglig smertestillende medicin, nedsat bevægelighed, dårlig kraft samt muskelsvind." Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, MENGRAD, FORUDBESTÅENDE LIDELSE, SKULDER, ARBEJDSMARKEDETS ERHVERVSSIKRING

Kilde

Flere sager om samme emne