Afslag på dækning af hofteoperation grundet fortolkning af seksmånedersfrist

Klager fik afslag på dækning af en hofteoperation som følge af slidgigt, fordi selskabet mente, at operationen skulle være foretaget inden for seks måneder fra diagnosetidspunktet. Forsikringsbetingelserne angav, at behandling eller operation af kroniske lidelser blev dækket i op til seks måneder fra diagnosetidspunktet. Ankenævnet gav klager medhold og fandt, at det ikke fremgik tilstrækkeligt klart af betingelserne, at selve operationen skulle være udført inden fristens udløb. I stedet fandt nævnet, at bestemmelsen med rimelighed måtte forstås sådan, at det var tilstrækkeligt, at forsikringstageren havde anmodet om dækning inden for de seks måneder. Da klager netop havde gjort dette, kunne selskabet ikke afvise dækning, og selskabet blev pålagt at dække operationen i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Sagen viser, at uklare eller tvetydige vilkår i forsikringsbetingelser som udgangspunkt fortolkes til fordel for forsikringstageren, og at det er vigtigt for selskaber at formulere frister og betingelser præcist. For forbrugere illustrerer sagen, at det kan betale sig at klage, hvis man mener, at et afslag bygger på en for restriktiv fortolkning af betingelserne, særligt når ordlyden er upræcis.