Afslag på dækning af tandbehandling efter anmeldt tyggeskade

Sagen handlede om en klager, der havde anmeldt en tyggeskade på en tand og ønskede dækning for rodbehandling og plastopbygning af tanden. Selskabet afviste at dække behandlingen med henvisning til, at behovet for behandling ikke skyldtes den anmeldte tyggeskade, men i stedet sygdommene rodspidsbetændelse og caries, som var forudbestående lidelser uafhængige af skaden. Ankenævnet vurderede sagen ud fra kravet om årsagssammenhæng mellem den anmeldte ulykkeshændelse og det aktuelle behandlingsbehov. Nævnet fandt, at klager ikke havde løftet bevisbyrden for, at hovedårsagen til hans nuværende behandlingsbehov ved tanden faktisk var den anmeldte tyggeskade. Da årsagssammenhængen ikke var godtgjort, kunne nævnet ikke kritisere selskabets afslag, og selskabet fik derfor medhold. Sagen understreger, at det ved ulykkesforsikringer generelt er forsikringstageren, der skal bevise, at et konkret behandlingsbehov skyldes den anmeldte ulykkeshændelse og ikke en forudbestående eller uafhængig sygdom. Særligt ved tandskader kan det være vanskeligt at adskille følgerne af en akut skade fra almindelig tandsygdom som caries eller rodspidsbetændelse, og det er derfor vigtigt at sikre grundig dokumentation for skadens omfang og sammenhæng med behandlingsbehovet så tæt på skadestidspunktet som muligt.