Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Uenighed om mengrad efter flåtbid med lednedsat hørelse

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 101188Medhold til selskabet
Selskab
Privatsikring
Emne
Ulykkesforsikring alle sager af denne type
Stikord
mengrad · arbejdsmarkedets erhvervssikring · ledsmerter · skønsmæssig vurdering

Hvad sagen handlede om

Sagen handlede om en kvinde, der efter et flåtbid i 2020 fik varige gener i form af ledsmerter, nedsat hørelse og hovedpine, og som var uenig i forsikringsselskabets fastsættelse af hendes mengrad til 18 procent. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vurderede senere menet til 15 procent, mens klager mente, at det samlede men burde være 35 procent, og at ledsmerterne skulle vurderes særskilt for hvert led og herefter lægges sammen. Selskabet fastholdt sin vurdering og forklarede, at ledsmerterne ikke opfyldte de specifikke punkter i mentabellen, hvorfor der i stedet var foretaget et skøn baseret på objektive fund, som blandt andet viste normal bevægelighed i leddene. Selskabet understregede, at fastsættelse af mengrad er en medicinsk vurdering, foretaget af flere speciallæger, og at der ikke kunne ske sammenlægning af forskellige lægers vurderinger, når disse afveg fra hinanden. Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse og gav selskabet medhold. Sagen viser, at fastsættelse af mengrad i høj grad beror på en medicinsk skønsmæssig vurdering foretaget af specialister, og at klager ikke kan kræve, at forskellige lægelige vurderinger simpelthen lægges sammen for at nå et højere resultat.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over selskabets fastsættelse af mengrad. Klager anmeldte, at hun den 1/8 2020 blev bidt af en flåt og havde smerter i led, påvirkning af hørelse og hovedpine. Selskabet fastsatte klagers men til 18 procent, herunder ledsmerter til 5 procent. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring opgjorde den 20/9 2023 klagers men til i alt 15 procent, herunder ledsmerter til 10 procent. Selskabet fastholdt sin vurdering. Klager ønskede, at hendes ledsmerter skulle fastsættes til mere end 10 procent men, og at det samlede men skulle fastsættes til 35 procent. Klager har anført, at ledsmerterne skulle vurderes med henvisning til mentabellens enkelte punkter for gener i henholdsvis fingre, håndled, albuer, hofter og knæ og herefter skønsmæssigt fastsættes samlet. Klager anførte, at det var fejlagtigt, når generne fra "led i hele kroppen sammenlignes med mentabellens pkt. E.2.1 og E.2.2, som omhandler lunge og hjertekarsygdomme". Klager anførte, at generne i leddene nærmere kunne sammenlignes med gigt i leddene. Klager anførte, at "mengraden allerede på den baggrund udgør 23 procent, når vurderingerne af generne fra henholdsvis PrivatSikring og AES lægges sammen". Klager anførte, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring fejlagtigt havde lagt vægt på, at hun ikke tog smertestillende medicin. Selskabet anførte, at klager i relation til sine ledsmerter ikke opfyldte de enkelte punkter i mentabellen, hvorfor selskabet anlagde et skøn på baggrund af klagers gener og de beskrevne objektive fund. Selskabet henviste til journal af 5/3 2021 hvor det fremgik, at "samtlige led har normal bevægelighed (’normal ROM af samtlige led’). - I erkl. fra reumatologen er bevægeligheden i albuer, håndled og fingre ikke nævnt; bevægeligheden i begge knæ beskrives som normal". Selskabet anførte, at "fastsættelse af mengraden er en medicinsk og ikke en juridisk vurdering. Kompetenceorganet for menfastsættelser er Arbejdsmarkedets Erhvervssikring med deltagelse af diverse specialiserede lægekonsulenter. Sagen er vurderet af i alt 4 speciallæger fra henholdsvis AES og PrivatSikring, der har vurderet menet inden for et spænd på 15-18 procent. Selskabet skal således på baggrund af ovenstående fastholde, at det er uden medicinsk belæg, når klageren har skønnet, at hendes mengrad er 35 procent". Selskabet anførte, at der ikke kunne ske kumulation af de af selskabet vurderede mengrader og de af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring vurderede mengrader, hvor disse er forskellige. Selskabet henviste til sag 97.580. Nævnet kunne ikke kritisere selskabets afgørelse. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, MENGRAD, ARBEJDSMARKEDETS ERHVERVSSIKRING

Kilde

Flere sager om samme emne