Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Afslag på fortsat udbetaling ved tab af erhvervsevne efter sygemelding

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 100750Medhold til selskabet
Selskab
AP Pension
Emne
Tab af erhvervsevne alle sager af denne type
Stikord
erhvervsevnetab · dækningstilsagn · midlertidig dækning · skånehensyn

Hvad sagen handlede om

Sagen drejede sig om, hvorvidt en kunde, der var blevet sygemeldt på grund af flere helbredsproblemer, herunder slidgigt og tinnitus, havde ret til fortsat dækning ved tab af erhvervsevne. Selskabet havde ydet midlertidig dækning, men vurderede senere, at kundens erhvervsevne ikke var nedsat i tilstrækkelig grad til fortsat udbetaling. Kunden mente, at selskabet havde givet et bindende tilsagn om dækning frem til en bestemt dato, men nævnet fandt, at brevet fra selskabet, læst i sin helhed, ikke gav et sådant ubetinget tilsagn. Nævnet lagde vægt på, at selskabet havde forbeholdt sig retten til at revurdere sagen løbende. Herudover fandt nævnet, at kunden ikke havde bevist, at hans erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad, når der blev taget behørigt hensyn til hans skånebehov. Sagen illustrerer, at forsikringsselskabers foreløbige vurderinger ikke nødvendigvis er endelige tilsagn, og at kunder selv skal kunne dokumentere en varig og tilstrækkelig nedsættelse af erhvervsevnen for at opnå fortsat dækning.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på fortsat dækning ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse. Klager, født i 1960'erne og uddannet indenfor håndværksfag, havde ejet del af en virksomhed gennem mange år, og haft en ledende funktion og en del rejseaktivitet. I 2021 solgte han størstedelen af sin andel. Resten solgte han i 2022 men fortsatte i virksomheden. Han blev sygemeldt 1/1 2023 som følge af slidgigt i lænden, tinnitus, nedsat hørelse, urinsyregigt, grøn stær og muskelsammentrækninger. Han blev opsagt og fritstillet med fuld løn til 30/8 2023 og tilkendt seniorpension pr. 1/6 2024. Selskabet ydede præmiefritagelse og udbetalte ydelse ved tab af erhvervsevne på midlertidigt grundlag fra 1/4 2023 til 30/9 2023. Klager anførte, at han havde problemer med muskelsmerter, to mindre diskusprolapser, kraftig slidgigt i nakke, lænd og skuldre, kraftigt nedsat hørelse og tinnitus. Klager anførte, at han som følge af slidgigt og diskusprolapser arbejdede på nedsat tid i mange år frem til 1/1 2023. Klager anførte, at selskabet havde givet dækningstilsagn om tab af erhvervsevne på midlertidigt grundlag frem til 30/6 2024. Selskabet anførte, at klagers helbredsmæssige gener ikke var uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid, hvis der blev taget behørigt hensyn til klagers skånebehov. Selskabet anførte, at selskabet ikke havde givet dækningstilsagn, men bemærkede, at dets brev af 26/4 2023 med fordel kunne være formuleret anderledes. Nævnet fandt, at brevet måtte læses i sin helhed, at der herefter ikke var grundlag for at statuere, at selskabet havde givet dækningstilsagn om, at klager, uanset hvad der senere måtte fremkomme af oplysninger, havde en ubetinget ret til løbende helbredsbetingede ydelser frem til 30/6 2024. Nævnet lagde bl.a. vægt på, at det fremgik af selskabets afgørelse, at selskabet vurderede, klagers "erhvervsevne i øjeblikket er nedsat med minimum halvdelen i forhold til dit erhverv som …. Du er derfor berettiget til udbetaling ved tab af erhvervsevne og bidragsfritagelse i en midlertidig periode", og "Fortsætter du med at være sygemeldt, vil vi senest 18 måneder efter karensperiodens start vurdere dit generelle erhvervsevnetab. Det kan også ske tidligere, hvis vi vurderer, at du ikke længere kan vende tilbage til dit eget erhverv … Vi kan derfor ændre vores vurdering, selvom din helbredstilstand er uændret". Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere, at selskabet havde vurderet klagers generelle erhvervsevne pr. 1/10 2023, da klagers tilstand på det tidspunkt var stabiliseret sig i en sådan grad, at der kunne foretages en vurdering af det generelle erhvervsevnetab. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hans generelle erhvervsevne pr. 1/10 2023 var nedsat i dækningsberettigende grad, og at han med rette skånehensyn ikke var i stand til at arbejde og tjene mindst halvdelen af, hvad der var sædvanligt for fuldt arbejdsdygtige personer med en tilsvarende uddannelse, erfaring og alder i samme geografiske område. Nævnet lagde bl.a vægt på, at klager hovedsageligt havde spændinger og smerter i lænden med udstråling til ben, hvilket efter nævnets vurdering ikke sås være uforeneligt med varetagelsen af et relevant erhverv på halv tid, hvis der i jobfunktionen blev taget behørigt hensyn til klagers skånehensyn over for fysisk arbejde, tunge løft og rotatoriske bevægelser i ryggen samt skånehensyn for tinnitus i form af omgivelser med minimalt støj. Nævnet lagde også vægt på, at klager ikke havde nerverodspåvirkning eller påvirkning af rygmarven. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, DÆKNINGSTILSAGN, VARIG

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne