Afslag på yderligere misbrugsbehandling efter flere tidligere forløb

Sagen handlede om en klager, der fik afslag på dækning af endnu et misbrugsbehandlingsforløb, efter selskabet tidligere havde dækket forløb i 2018, 2020 og 2021. Selskabet mente, at et nyt forløb ikke ville føre til væsentlig og vedvarende bedring af klagers tilstand. Klager anførte, at tilbagefald er en almindelig del af misbrugsbehandling og ikke et tegn på, at behandlingen ikke virker. Nævnet fandt, at selskabet ikke havde godtgjort, at endnu et behandlingsforløb ikke kunne kurere eller væsentligt bedre klagers problem. Der lå ingen begrænsning på antal forløb i forsikringsbetingelserne, og det var selskabets bevisbyrde at vise, at behandlingen ikke ville hjælpe. Da der var gået tilstrækkelig tid siden det seneste forløb, og der ikke var dokumentation for, at et nyt forløb ville være nyttesløst, fik klager medhold, og selskabet skulle dække behandlingen. Sagen viser, at forsikringsselskaber skal kunne dokumentere deres afslag konkret, og at tilbagefald i en misbrugsproblematik ikke automatisk kan bruges som argument for at afvise fornyet behandling, når forsikringsbetingelserne ikke sætter grænser for antal forløb.