Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Afslag på dækning af leddegigt under sygdomsforsikring

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 100440Medhold til selskabet
Selskab
Tryg Forsikring
Emne
Sundhedsforsikring alle sager af denne type
Stikord
leddegigt · karensperiode · diagnosekriterier · rådgivning · afslag

Hvad sagen handlede om

Klager fik afslag på dækning for leddegigt under en sygdomsforsikring med to måneders karensperiode. Selskabet mente, at symptomerne havde vist sig før forsikringens ikrafttræden, og at den konkrete diagnose, klager fik, ikke var omfattet af forsikringens dækningsberettigende diagnoser. Klager hævdede, at selskabets assurandør havde lovet dækning telefonisk, men kunne ikke dokumentere dette. Ankenævnet fandt, at klagers diagnose, seronegativ reumatoid artritis, ikke stod på listen over dækningsberettigende sygdomme i betingelserne, og at det ikke var nok, at diagnosen lignede eller var en variant af en dækket sygdom. Nævnet fandt heller ikke bevis for, at selskabet eller dets assurandør havde givet et bindende tilsagn om dækning eller ydet mangelfuld rådgivning, der kunne udløse erstatningsansvar. Sagen viser vigtigheden af, at forsikringsbetingelsernes præcise diagnosekriterier er afgørende for dækning, og at mundtlige udsagn fra en assurandør sjældent kan lægges til grund, hvis de ikke kan dokumenteres skriftligt. Kunder bør derfor altid bede om skriftlig bekræftelse på tilsagn om dækning, særligt når det gælder komplekse medicinske diagnoser.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på dækning af diagnosen leddegigt på ulykkesforsikring. Klager tegnede den 1/8 2021 personforsikring med sygdomsdækning, som har en karensperiode på 2 måneder. Klager anmeldte den 11/8 2022, at hun den 25/7 2022 blev diagnosticeret med DM06 Seronegativ reumatotio artritis (leddegigt). Selskabet afviste dækning med henvisning til, at symptomerne på leddegigt var til stede før forsikringens ikrafttræden og at den konstaterede diagnose ikke var omfattet. Klager anførte, at selskabets assurandør ved salg af forsikring oplyste, at leddegigt var dækket. Assurandøren oplyste ikke, at forsikringen kun dækkede udvalgte former for leddegigt. Klager anførte, at assurandæren - inden klager anmeldte diagnosen - oplyste, at leddegigt var dækket af kritisk sygdom, og at klager var berettiget til udbetaling af forsikringssummen. Klager oplyste, at assurandøren den 6/3 2023 fortalte, at det 100 procent var en fejl og at hun var dækket af forsikringen. Klager anførte også, at der ikke var mistanke om, at hun led af leddegigt før forsikringens ikrafttræden. Selskabet anførte, at klager henvendte sig til læge i 2018 med smerter og hævelse af 2. tå, og at det fremgik af journalnotat fra 2022, at klager 5 år tidligere havde haft smerter og hævelse af 2. tå og højre pegefinger. Der var derfor symptomer på klagerens leddegigt i karensperioden. Selskabet anførte også, at forsikringen kun omfattede diagnosen DM05 (Seropositiv leddegigt), og at klagers diagnose derfor ikke var dækningsberettigende. Selskabet anførte, at det i forbindelse med selskabets gennemgang af sagen havsde været muligt at få bekræftet, at klager skulle være blevet lovet, at den pågældende sygdom var dækket af forsikringen, og at det havde formodningen i mod sig at selskabets assurandør ved telefonisk samtale den 6/3 203 skulle have lovet klager dækning for sygdommen. Efter en gennemgang af sagen fandt nævnet, at klager ikke opfyldte diagnosekriterierne en dækningsberettigende sygdom, idet diagnosen DM06 seronegativ reumatoid artritis ikke fremgik af listen over dækningsberettigende diagnoser. Nævnet bemærkede, at det ikke var tilstrækkeligt for at opnå dækning, at klager led af en tilsvarende eller en variant af en sygdom, der var oplistet som dækningsberettigende. Nævnet fandt videre, at klager ikke havde bevist, at selskabet eller assurandøren havde givet tilsagn om, at klagers diagnose var dækket af forsikringen eller i øvrigt havde ydet en sådan mangelfuld rådgivning, at selskabet af den grund ifaldt et erstatningsansvar. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at diagnosekravene fremgik af forsikringsbetingelserne, som var grundlaget for forsikringsaftalen, og at klager ikke havde fremlagt dokumentation for, at hun ved efterfølgende opkald fik tilsagn om, at diagnosen var dækningsberettigende. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ULYKKESFORSIKRING, SYGDOM, RÅDGIVNING, FORSIKRINGSBETINGELSER

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne