Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom for diagnosen mucocele

Sagen handlede om afslag på udbetaling fra en forsikring, der dækker visse nærmere definerede kritiske sygdomme. Klageren havde fået diagnosen mucocele og ønskede denne anerkendt som en kræftsygdom, blandt andet med henvisning til en overlæges vurdering af, at tilstanden potentielt kunne være lige så alvorlig og livstruende som en kræftsygdom. Selskabet afviste dog udbetaling, da mucocele efter selskabets vurdering ikke er en kræftsygdom i forsikringsbetingelsernes forstand, og selskabet støttede sig på en vejledende udtalelse fra Videncenter for Helbred og Forsikring. Nævnet fandt ikke grundlag for at tilsidesætte selskabets afgørelse. Sagen illustrerer, at forsikringer der dækker kritisk sygdom, typisk opererer med en afgrænset og præcis liste over diagnoser, og at det ikke er tilstrækkeligt, at en sygdom subjektivt opleves som lige så alvorlig som en dækket sygdom. Det er selve den lægefaglige klassifikation af diagnosen, der er afgørende for, om den falder inden for forsikringens dækningsområde. For forsikringstagere er det derfor vigtigt at være opmærksom på, at selv alvorlige og sjældne sygdomme ikke nødvendigvis udløser erstatning, medmindre de præcist matcher de definitioner, der fremgår af forsikringsbetingelserne, og at eksterne, uafhængige lægefaglige vurderinger ofte tillægges stor vægt i disse sager.