Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom trods diagnose af neuroborreliose

Klager søgte om udbetaling af en forsikringssum ved kritisk sygdom, fordi hun havde fået diagnosen neuroborreliose af en overlæge på et hospital. Selskabet afviste udbetalingen med henvisning til, at forsikringsbetingelsernes specifikke diagnosekrav ikke var opfyldt, da der ikke var fundet borreliaspecifikke antistoffer ved undersøgelse af rygmarvsvæsken. Klager mente, at den kliniske diagnose fra hospitalet burde være tilstrækkelig, da overlægen ikke var i tvivl. Ankenævnet fandt, at klager ikke havde godtgjort, at hun opfyldte de konkrete diagnosekriterier, der fremgik af forsikringsbetingelserne, og kunne derfor ikke kritisere selskabets afgørelse. Sagen blev senere forligt fortroligt. Sagen illustrerer et generelt princip inden for kritisk sygdom-forsikringer: Det er ikke nødvendigvis tilstrækkeligt, at en behandlende læge stiller en klinisk diagnose. Forsikringsselskaberne opstiller ofte præcise, objektive diagnosekriterier i betingelserne, som skal være opfyldt, før der kan ske udbetaling, uanset den kliniske vurdering. For forbrugere betyder det, at man bør være opmærksom på, at en sygdom skal dokumenteres efter de specifikke krav i policen, og at manglende objektive fund, som fx bestemte antistoffer, kan føre til afslag selv ved en klar klinisk diagnose.