Afslag på dækning af privat døgnbehandling for alkoholmisbrug

Sagen handlede om en klager, der søgte dækning for udgifter til behandling af alkoholmisbrug på et privat behandlingscenter. Selskabet PFA Pension havde afvist at dække udgifterne, fordi der efter selskabets vurdering ikke var klinisk indikation for døgnbehandling, og klager i stedet blev henvist til offentlig ambulant behandling. Klager valgte alligevel at påbegynde behandling på det private center uden selskabets forudgående godkendelse, og selskabet havde desuden ikke noget samarbejde med dette center. Ankenævnet kunne ikke kritisere selskabets afgørelse og gav selskabet medhold. Nævnet lagde afgørende vægt på, at der ikke var klinisk grundlag for døgnbehandling, og at klager ikke havde søgt forhåndsgodkendelse hos selskabet, inden behandlingen blev påbegyndt. Sagen illustrerer, at det ved sundheds- og behandlingsforsikringer er vigtigt at indhente selskabets godkendelse forud for behandling, særligt hvis man ønsker at benytte et privat behandlingssted, der ikke er en del af selskabets samarbejdsnetværk. Uden en sådan forhåndsgodkendelse risikerer man at stå med udgifterne selv, selv hvis behandlingen i øvrigt er relevant og nødvendig ud fra et lægefagligt perspektiv. Kunder bør derfor altid kontakte deres forsikringsselskab, før de vælger et konkret behandlingssted, for at sikre sig dækning.