Afslag på udbetaling for kritisk sygdom efter subakut hjerneinfarkt

Sagen handlede om afslag på udbetaling fra en forsikring mod kritisk sygdom efter en klager blev indlagt med symptomer som talebesvær og usikker gang. En MR-skanning viste et infarkt i hjernen, men selskabet afviste udbetaling, fordi klagers tilstand ikke opfyldte forsikringens specifikke diagnosekriterier for blodprop i hjernen. Det centrale i forsikringsbetingelserne var, at skaden skulle være akut og opstå inden for 24 timer. MR-skanningen viste imidlertid, at infarktet var subakut eller kronisk, altså udviklet over dage eller uger, og ikke akut som krævet. Nævnet lagde også vægt på, at en senere journal viste, at klager ikke havde fokalneurologiske udfald, samt selskabets lægelige vurdering. Nævnet fandt derfor, at klager ikke havde bevist, at diagnosekriterierne var opfyldt, og gav selskabet medhold. Sagen viser, hvor vigtigt det er at være opmærksom på de præcise diagnosekriterier, som ofte er strengere end den kliniske diagnose i sig selv. Kritisk sygdomsforsikringer dækker typisk kun bestemte, klart definerede tilstande, og selv en alvorlig diagnose kan falde uden for dækningen, hvis den ikke opfylder de tidsmæssige eller medicinske krav i vilkårene. Kunder bør derfor sikre sig dokumentation, der understøtter, at deres tilstand netop opfylder disse specifikke krav.