Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom efter indopereret pacemaker

Sagen handlede om en klager, der havde fået afslag på udbetaling fra en forsikring mod kritisk sygdom hos Velliv. Klager havde fået indopereret en almindelig pacemaker på grund af besvimelser og perioder med langsom eller udeblevet hjerterytme. Selskabet afviste udbetaling, fordi forsikringsbetingelserne kun dækkede indoperation af en ICD-enhed ved livstruende hurtig hjerterytme eller hjertestop forårsaget heraf. Klager var ikke uenig i den konkrete vurdering, men mente, at betingelserne var urimelige og forældede. Ankenævnet lagde vægt på, at klagers tilstand ikke opfyldte de specifikke diagnosekriterier, som var fastsat i forsikringsbetingelserne, og fandt derfor ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Sagen viser, at forsikringer mod kritisk sygdom ofte er bygget op omkring meget præcise medicinske diagnosekriterier, og at det ikke er nok, at man har fået en alvorlig behandling eller diagnose i bred forstand. Det afgørende er, om den konkrete tilstand matcher den definition, der står i betingelserne. For forbrugere er lærdommen, at det kan være en god idé at sætte sig grundigt ind i, hvilke konkrete diagnoser og behandlinger en kritisk sygdomsforsikring dækker, inden man forventer udbetaling, da selv en alvorlig hjertelidelse ikke nødvendigvis udløser erstatning, hvis den ikke matcher ordlyden.