Afslag på kritisk sygdom-forsikring efter diagnose med hjertesvigt

En mand fik i juni 2022 konstateret kronisk hjertesvigt og anmeldte dette til sit forsikringsselskab under en kritisk sygdom-forsikring. Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at han ikke opfyldte de specifikke diagnosekriterier i forsikringsbetingelserne, som blandt andet krævede en bestemt sværhedsgrad af hjertesvigt, angivet ved den såkaldte NYHA-klassifikation. Selskabet mente, at de lægelige oplysninger kun viste en mildere grad, og at klager ikke havde dokumenteret, at hans tilstand generelt kun tillod let eller ingen fysisk aktivitet. Klager mente derimod, at han opfyldte kriterierne, fordi han kun kunne udføre let fysisk aktivitet. Nævnet gav klager medhold og lagde afgørende vægt på kardiologiske notater fra sygehuset, der viste en sværere grad af hjertesvigt fra august 2022, samt et notat, hvor det fremgik, at klager fik åndenød allerede ved mindste anstrengelse. Sagen viser, at afgørelser om kritisk sygdom-forsikringer i høj grad afhænger af den lægelige dokumentation på tidspunktet for vurderingen, og at det er vigtigt at sikre, at journaler og notater afspejler det aktuelle sygdomsbillede tydeligt.