Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom efter hjerneblødning ved fald

Klager fik afslag på udbetaling af sum ved kritisk sygdom efter en traumatisk hjerneblødning. Selskabet afviste kravet, fordi diagnosekriterierne for kritisk sygdom krævede samtidigt opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, hvilket ikke var dokumenteret i klagerens tilfælde. Klageren fremhævede, at han havde varige følger som hjerneskadetræthed og kognitive udfordringer, og at et andet forsikringsselskab havde udbetalt sum ved kritisk sygdom på næsten enslydende betingelser. Ankenævnet fandt dog ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag, da de tidsnære lægelige oplysninger ikke viste objektive neurologiske udfaldssymptomer, og en medicinsk vurdering fra Videncenter for Helbred og Forsikring bekræftede, at betingelserne ikke var opfyldt. Nævnet fandt heller ikke grundlag for at kræve, at selskabet skulle indhente yderligere speciallægeerklæring. Sagen viser, at udbetaling ved kritisk sygdom er strengt knyttet til konkrete diagnosekriterier, som skal være dokumenteret gennem tidsnære lægelige oplysninger. Det er vigtigt for forbrugere at forstå, at selv relevante og alvorlige følgevirkninger ikke nødvendigvis udløser udbetaling, hvis de specifikke kriterier i forsikringsbetingelserne ikke er opfyldt, og at afgørelser fra andre selskaber ikke er bindende for vurderingen i den konkrete sag.