Afslag på udbetaling for kritisk sygdom efter mild blodprop i hjertet

En mand blev indlagt med brystsmerter og fik målt en forhøjet troponinværdi i blodet. Han krævede udbetaling af forsikringssum for kritisk sygdom på grund af blodprop i hjertet, men selskabet afviste, fordi han ikke opfyldte forsikringens diagnosekriterier for blodprop i hjertet. Klager mente, at kravet om målbarhed i betingelserne var urimeligt og skulle tilsidesættes efter aftalelovens § 36, og han ønskede desuden dækning af sine udgifter til sagkyndig erklæring og advokatbistand. Ankenævnet lagde til grund, at klager havde haft et meget mildt tilfælde af blodprop i hjertet, men fandt, at han ikke havde bevist, at han opfyldte de konkrete kriterier i forsikringsbetingelserne for udbetaling. Nævnet lagde vægt på, at de nødvendige undersøgelser faktisk var udført, og at resultaterne ikke understøttede, at kriterierne var opfyldt. Nævnet fandt heller ikke grundlag for at tilsidesætte betingelserne som urimelige. Da klager ikke fik medhold i sagens kerne, var der heller ikke grundlag for at pålægge selskabet at betale hans sagsomkostninger.

Sagen illustrerer, at forsikringer mod kritisk sygdom typisk indeholder præcise, objektive diagnosekriterier, som skal være opfyldt, uanset om man rent faktisk har haft en mildere udgave af den pågældende sygdom. Det er derfor vigtigt at sætte sig ind i, hvilke konkrete krav der stilles til dokumentation, før man rejser et krav.