Afslag på udbetaling for kritisk sygdom efter indopereret pacemaker

Sagen handlede om en klager, der havde fået indopereret en pacemaker efter dokumenterede hjerterytmeforstyrrelser, og som derefter søgte om udbetaling fra sin forsikring for kritisk sygdom. Forsikringsbetingelserne dækkede indoperation af en ICD-enhed, altså en hjertestøder, som sekundær profylakse, men undtog almindelige pacemakere fra dækning. Klager mente, at hans enhed var opereret direkte ind i hjertet og derfor ikke kunne betragtes som en almindelig pacemaker, og at han derfor burde være dækket. Selskabet afviste udbetalingen med henvisning til, at klager ikke opfyldte de fastsatte diagnosekriterier, fordi han ikke havde fået en ICD-enhed, men en almindelig pacemaker på grund af tidligere kendte hjerterytmeforstyrrelser. Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets vurdering og gav selskabet medhold. Sagen illustrerer, at det ved forsikringer for kritisk sygdom er den præcise medicinske diagnose og type af behandling, der er afgørende for, om en skade er dækket, og at det ikke er nok, at en operation opleves som alvorlig eller invasiv for patienten. Kunder bør være opmærksomme på, at forsikringsbetingelsernes tekniske definitioner, som for eksempel forskellen mellem en ICD-enhed og en almindelig pacemaker, kan have stor betydning for udfaldet af en sag, og at det kan være en god idé at få lægelig dokumentation, der klart beskriver den konkrete behandling, hvis man er i tvivl om dækningen.