Afslag ved mistanke om blodprop i hjertet uden opfyldte diagnosekrav

Sagen handlede om afslag på udbetaling fra en forsikring, der dækker kritisk sygdom, efter at klager blev indlagt med symptomer på blodprop i hjertet. Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at klagers sygdomsforløb ikke opfyldte de præcise diagnosekrav, der fremgik af forsikringsbetingelserne for akut myokardieinfarkt. Kravene indebar blandt andet en typisk stigning eller fald i kardielle biomarkører, hvor mindst en værdi skulle være klart forhøjet, samt at mindst to ud af fire yderligere kriterier for sygdommen skulle være opfyldt. Ankenævnet lagde vægt på de konkrete undersøgelser, klager havde fået foretaget. EKG og ekkokardiografi var normale, og en efterfølgende koronararteriografi viste ikke signifikante forsnævringer i hjertets kar. Nævnet inddrog også en medicinsk vurdering fra sit lægelige udvalg, som bekræftede, at selskabets diagnosekriterier ikke var opfyldt i det konkrete tilfælde. På den baggrund kunne nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse om at afvise udbetaling. Sagen viser, at forsikringer mod kritisk sygdom ofte opstiller meget specifikke lægelige kriterier for, hvornår en diagnose udløser udbetaling. Det er ikke tilstrækkeligt, at man har haft symptomer eller er blevet indlagt akut. De objektive undersøgelsesresultater skal opfylde de fastsatte krav. Kunder bør derfor være opmærksomme på, at selv en alvorlig mistanke om sygdom ikke nødvendigvis udløser dækning, hvis de konkrete diagnostiske fund ikke lever op til betingelsernes ordlyd.