Afslag på kritisk sygdom-dækning efter hjertestop og hjertestarter

En mand fik hjertestop og blev genoplivet, hvorefter han fik indopereret en hjertestarter. Han mente, at han led af en arytmogen kardiomyopati, som skulle udløse dækning under hans forsikring for kritisk sygdom. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klager ikke opfyldte de fastsatte diagnosekriterier i forsikringsbetingelserne. Selskabet fremhævede, at klager ikke i forsikringstiden havde fået stillet diagnosen kardiomyopati af den type, der berettigede til dækning, og at han allerede efter tre dage havde en velbevaret hjertepumpefunktion, hvilket talte imod den påståede diagnose. Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse og gav selskabet medhold. Sagen viser, at forsikringer for kritisk sygdom typisk indeholder præcise diagnosekriterier, som skal være opfyldt, for at dækning kan udløses. Det er ikke tilstrækkeligt, at en person har haft en alvorlig helbredsmæssig begivenhed som et hjertestop. Den konkrete diagnose skal svare til de kriterier, der er beskrevet i forsikringsbetingelserne, og det er forsikringstagerens ansvar at kunne dokumentere, at kriterierne er opfyldt.