Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom efter dural AV-fistel

Klager fik i april 2019 konstateret en dural AV-fistel og mente, at dette skyldtes en blodprop i hjernen, hun havde haft i november 2018, som skulle udløse dækning under en kritisk sygdomsforsikring. Selskabet afviste kravet, fordi der ikke var lægelig dokumentation for, at hun rent faktisk havde fået diagnosticeret en blodprop i hjernen inden for forsikringstiden. Ifølge forsikringsbetingelserne skulle en af de specifikt oplistede diagnoser være opfyldt for at udløse dækning, og AV-fistlen som sådan var ikke omfattet. Ankenævnet fandt, at kravene i forsikringsbetingelserne ikke var opfyldt, da der ikke lå den nødvendige dokumentation for den påståede blodprop, og gav derfor selskabet medhold. Sagen illustrerer, at forsikringer mod kritisk sygdom typisk kun dækker en klart defineret liste af diagnoser, og at det er afgørende, at den konkrete diagnose er lægeligt dokumenteret og falder inden for denne liste. Det er ikke nok, at en efterfølgende tilstand kan tænkes at være en konsekvens af en tidligere hændelse, hvis selve den udløsende diagnose ikke er dokumenteret korrekt og i rette tid.