Afvist udbetaling ved kritisk sygdom efter blodprop

Klager søgte udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom efter at have fået en blodprop. Selskabet afviste kravet, dels fordi klager ikke blev indlagt på hospital inden for 24 timer efter symptomdebut, dels fordi hans kraftnedsættelse i armen ikke opfyldte forsikringsbetingelsernes krav om væsentlig nedsat kraft i muskulaturen som følge af organisk skade. Selskabet påpegede også, at klagers kognitive gener hovedsageligt skyldtes træthed, hvilket ifølge betingelserne ikke i sig selv kunne udgøre en intellektuel reduktion. Klager mente, at kravet om indlæggelse inden 24 timer ikke burde kunne bruges imod ham, da han faktisk havde søgt læge inden for fristen, men lægen på det tidspunkt ikke vurderede, at der var tale om en blodprop. Nævnet valgte ikke at tage stilling til spørgsmålet om indlæggelsesfristen, men fandt i stedet, at klager ikke havde tilstrækkelig lægelig dokumentation for, at han opfyldte kravet om væsentlig nedsat kraft, tydelige taleforstyrrelser eller markant nedsat hukommelse. Selskabet fik derfor medhold. Sagen viser, at det ved kritisk sygdomsforsikringer er afgørende at kunne dokumentere de præcise medicinske kriterier, som fremgår af forsikringsbetingelserne, og at generelle symptomer som træthed ikke i sig selv er nok til at udløse dækning.