Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom trods konstateret hjertesvigt

Klageren fik i oktober 2020 konstateret kronisk hjertesvigt og søgte om udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom. Selskabet afviste, fordi forsikringen kun dækkede hjertesvigt med en uddrivningsfraktion (EF) på 35 procent eller derunder samt funktionel begrænsning svarende til NYHA klasse III eller IV. Klagerens målinger viste EF mellem 40 og 60 procent og funktionsniveau svarende til NYHA klasse II, altså mildere end kravet i betingelserne. Klageren gjorde også gældende, at han havde fået mangelfuld rådgivning ved tegning af forsikringen. Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag, da klageren ikke havde vist, at han opfyldte de konkrete diagnosekriterier i betingelserne. Nævnet fandt heller ikke bevis for, at rådgivningen havde været mangelfuld. Selskabet fik derfor medhold. Sagen viser, at forsikringer ved kritisk sygdom typisk er knyttet til meget specifikke, objektive diagnosekriterier, og at det er forsikringstageren, der skal kunne dokumentere, at disse kriterier er opfyldt. Det er ikke tilstrækkeligt, at man har fået en alvorlig diagnose i almindelig medicinsk forstand, hvis de præcise tærskelværdier i policen ikke er nået. Sagen illustrerer også, at klager over rådgivning kræver konkret bevis for, at rådgivningen faktisk var utilstrækkelig eller fejlagtig.