Afslag på dækning af dyr medicin mod lungesygdom

Klager havde en international hospitalsforsikring og led af den arvelige sygdom alfa-1-antitrypsinmangel, som nedbryder lungevæv og fører til emfysem. Da Medicinrådet i 2020 anbefalede et bestemt lægemiddel som standardbehandling til en specifik genotype, faldt klager, som havde en anden genotype, uden for målgruppen for offentligt betalt behandling. Han valgte derfor selv at betale for lægemidlet, som han fik udleveret via en privat lungeklinik og selv administrerede gennem infusioner. Udgifterne løb op i omkring en million kroner over halvandet år, og klager søgte dette dækket af sin forsikring. Selskabet afviste kravet med henvisning til, at udgiften faldt uden for forsikringens dækningsomfang, og at der var tale om en eksperimentel behandling, som selskabet ikke havde godkendt på forhånd. Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse og gav selskabet medhold. Sagen viser, at private sundhedsforsikringer typisk kun dækker behandlinger inden for det aftalte dækningsomfang, og at nye eller ikke-godkendte behandlingsformer kan falde uden for dette, selv når de er dyre og relevante for en alvorlig sygdom. Forsikringstagere bør derfor afklare dækning og eventuel forhåndsgodkendelse, før de selv iværksætter kostbar medicinsk behandling.