Afslag på udbetaling for kritisk sygdom efter demensdiagnose

Sagen omhandlede en klager, der udviklede hukommelsesproblemer og senere fik stillet diagnosen demens, med kognitive vanskeligheder som nedsat overblik, planlægning og regneevne. Klager mente, at hans tilstand skyldtes blodpropper, og at han derfor havde krav på udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom. Selskabet afviste udbetalingen, da forsikringsbetingelserne krævede, at der forelå en akut opstået skade på hjernen i form af enten blodprop eller hjerneblødning, med samtidige objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed og blivende følger. Selskabet oplyste desuden, at forsikringsdækningen var ophørt på et senere tidspunkt. Nævnet gennemgik de lægelige oplysninger i sagen og fandt, at der ingen steder var stillet diagnosen blodprop eller hjerneblødning hos klager. Da de specifikke diagnosekrav i forsikringsbetingelserne dermed ikke var opfyldt, kunne nævnet ikke kritisere selskabets afslag. Sagen viser, at forsikringer for kritisk sygdom ofte er knyttet til præcise, lægefagligt definerede diagnoser, og at generelle symptomer eller mistanke om en bestemt årsag ikke er tilstrækkeligt, hvis den formelle diagnose ikke er stillet. Det er derfor vigtigt at sikre, at den relevante diagnose er dokumenteret i journalen, før man søger om udbetaling. Selskabet fik medhold i sagen.