Afslag på kritisk sygdom-dækning ved primær progressiv sclerose

Sagen handlede om en klager, der havde fået diagnosen primær progressiv sclerose og søgte om udbetaling fra sin forsikring for kritiske sygdomme. Selskabet afviste udbetalingen, da denne diagnose ikke stod på listen over dækningsberettigede sygdomme i forsikringsbetingelserne. Forsikringen dækkede alene diagnosen multipel dissemineret sclerose, som krævede påviste attacks, hvilket klageren ikke havde. Klageren anførte, at patienter med primær progressiv sclerose blev udelukket fra dækning, selvom de også havde sclerose, blot uden de karakteristiske attacks. Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hun opfyldte diagnosekravene for en dækningsberettigende kritisk sygdom, da hendes konkrete diagnose ikke var omfattet af listen i betingelserne. Nævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afslag, og selskabet fik medhold. Sagen viser, at forsikringer for kritisk sygdom ofte opererer med snævert definerede diagnoselister, og at det er afgørende, om den konkrete diagnose præcist matcher de betingelser, der er beskrevet i forsikringen. For forbrugere er det vigtigt at være opmærksom på, at selv nært beslægtede sygdomme kan behandles forskelligt afhængigt af den præcise medicinske diagnose, og at det kan være en god idé at undersøge forsikringsbetingelsernes diagnoseliste grundigt, hvis man har en sygdom med flere undertyper.